Yo sumo Unidades Relativas de Valor

Cada vez es mayor el número de "casas de citas" en el área de influencia de mi área sanitaria. Y cuando la industria florece es que el negocio es boyante y se consume más. Esto conlleva un mayor número de muestras que llegan al laboratorio. Gonococos, haberlos haylos pero verlos.....

La muestra ideal para diagnóstico de gonococia no es la que me llega al laboratorio. Para el diagnóstico de gonococos lo ideal es la inoculación directa del exudado uretral o vaginal en un medio selectivo para Neisseria gonorrhoeae y la incubación inmediata. Si nos salimos de este ideal, menos rendimiento en el aislamiento de gonococos por perder la bacteria viabilidad fácilmente.

Para solventar este problema hay técnicas de detección de material genético de la bacteria. Tienen una aplicación muy clara y solventan el problema de la viabilidad bacteriana, es así que la técnica es comercializada por varias casas comerciales, y en muchos casos asociadas a la detección de otro gérmen cuyo cultivo es muy exigente desde el punto de vista técnico, Chlamydia trachomatis. Al detectar este material genético no es necesario que la bacteria permanezca viable.

Desde luego no es este el momento de pedir nueva tecnología, !por dios, que atrevimiento¡. Una solución es que el paciente sea remitido al laboratorio para que en una consulta del mismo laboratorio se recoja la muestra y en el caso de gonococos la muestra se siembre de manera directa. El asunto de la Chlamydia es ya dejado por imposible, sin técnica molecular no hay diagnóstico.

Igual que un paciente para el estudio de una insuficiencia cardíaca acude al hospital para realizar una prueba de esfuerzo, para estudio de una Infección de Transmisión Sexual debe acudir a donde el cultivo se realice de manera directa.

Si seguimos como ahora seguiremos sumando Unidades Relativas de Valor, engrosando un número que cuanto más grande, mas orgulloso estará el que rellena el informe de actividad. Pero al fin y al cabo es un número que carece de valor.

(Ah, por cierto, nadie ha preguntado nunca al microbiólogo como se gestiona el envío de muestras del laboratorio)

Hay que cambiar

Sorprendí a algunos solicitando cambio de trabajo en twitter

Pues sí, aunque es un mala época, ya pido de nuevo cambios en mi trabajo. Son 7 años en el mismo sitio. Un laboratorio en que se ha trabajado mucho. Pasamos en estos 7 años de registrar las muestras en un libro de registro a mano y buena caligrafía a usar un sistema informático puntero compatible con HL7 y con partes del laboratorio ya volcando los resultados en una historia digital regional: Bioquímica, Serología e Inmunohistoquímica. La Bacteriología, a ser más compleja, está próxima a ser incluida en esta historia digital, pero de otro formato más elaborado.

Es mucho lo que aporta a uno el grupo humano de trabajo y lo que aporta. Pero es este el momento en que ese flujo formativo se ha ralentizado, quizás normal en todo grupo al cabo del tiempo.

Y este es el momento. O ahora o hasta dentro de unos años no será tan posible la movilidad familiar. Este año mi mujer se ha visto obligada a dejar de trabajar por circunstancias no deseables, una hija se larga de casa a estudiar y otra comienza también este año el instituto.

Son varios los puestos de trabajo que he tenido en alguna empresa u organismos, de 4-5 años de duración. Y siempre he aprendido mucho en cada puesto de trabajo y aportado.

Creo desde luego en la sanidad pública, más que en la privada. Pero la rigidez de un sistema público no permite el cambio tan fácil de puesto dentro del mismo organismo. El conocimiento en microbiología y medicina puede aplicarse, además de en la atención sanitaria, en producción de sistemas diagnósticos, en formación, asesoramiento... El campo que uno abarca es amplio y aquí hay información sobre mi

No se si es malo este momento, puede, pero es el ideal para mis circunstancias. Y o se cambia ahora o dejamos que las circunstancias nos atonte.

¿Son útiles los eventos 2.0?

Desde wikisanidad se lanza la idea de un Carnaval de textos periódicos en salud, similar a otras disciplinas. Será uno al mes y para hacer más visible la iniciativa, que me parece cojonuda en todo lo que es concerniente a salud o sanidad, pues me adhiero usando un espacio muy poco empleado por mi, el blog, con intención de quitar ciertas telarañas.

Tarde escribo este post sobre la utilidad de los eventos 2.0. Y es que uno no ha ido a ninguno. No ha sido por falta de posibilidades. Sabéis que en dos ocasiones lo he intentado (Cádiz y Sevilla) y en las dos ocasiones problemas familiares graves me lo impidieron.

¿Que sean necesario? Depende. Quien es curioso, es ambicioso y desea ir siempre más allá encuentra las formas para desarrollar lo que es el 2.0, esa actitud de colaboración en el conocimiento como pueda. ¿La herramienta? Pues la que tenga a mano, eso es lo de menos.

¿Que sean útiles? Puede. El encontrar a aquel con el que en alguna ocasión hemos colaborado en su idea, resuelto su duda, aparte de ser emocionalmente satisfactorio debe reforzar los vínculos para una colaboración más estrecha posterior

La disquisición surge sobre si por estos eventos se "atrapan a novatos". Alguno caerá. Hay quien posee esa actitud pero no se ha lanzado. Ese anuncio puede picarle la curiosidad de acudir a un evento y favorecer su entrada en esto del 2.0

¿Y el resto? El pasivo será siendo pasivo, y si entra obligado por las circunstancias será a desgana. Cada uno llega hasta donde puede y quiere llegar.

¿Y los de arriba? Tampoco se les ve con muchas ganas. Todos estamos a la misma altura en esto del 2.0, y con todo lo disruptiva que es esta horizontalidad no es cómodo para directivos, autoridades y organismos bajar a la arena

Así que a pesar de no haber acudido a ningún evento 2.0, si a medias.

Heridas: toma de muestras para microbiología

Lo ideal se que es difícil pero es a lo que debemos de tender  en medicina para obtener el máximo rendimiento de un estudio. Esto viene a cuento por la variabilidad en el envío de las muestras de heridas al laboratorio.

Esta mañana nos han enviado un exudado de herida de úlcera por presión en una botella de hemocultivo pediátrico. La intención no es mala, si el exudado se obtiene pinchando con aguja y jeringa previa desinfección de la piel y entrando por piel sana hacia tejidos profundos de la úlcera la muestra puede ser de una calidad excelente. Sin embargo la incubación continua de este frasco puede multiplicar la escasa flora contaminante y no tenemos idea de la proporción real de gérmenes existentes en la herida.

También nos deja ciego al laboratorio por no poder realizar una tinción de Gram de la muestra.

Puede llegar la muestra al laboratorio en la jeringa con la cual se ha extraído.


• Primer problema: hay que quitar la aguja para evitar accidentes y enviar la jeringa con un tapón adecuado. Busca tú un tapón que le vaya bien a la jeringa y no salga el contenido, con el riesgo de contaminar superficies y personal sanitario.

Siempre que se pueda, el exudado se mete en un tubo estéril sin conservante ni aditivo alguno (dentro del hospital normalmente se procesan antes de dos horas)


• En este caso “lavar” aguja y jeringa con unos 200 ml o similar de suero fisiológico estéril para arrastrar todo el exudado restante en la jeringa y aguja.

Es fundamental realizar en toda herida una tinción de Gram. Esto nos permite establecer la calidad de la muestra estudiada y la extensión del trabajo a realizar. En muestra con abundantes leucocitos y ausencia de células epiteliales si consideramos que los anaerobios aislados pueden tener papel patógeno.

Si nos encontramos que aparecen algunas células epiteliales pensamos que la flora epitelial ha contaminado la muestra y hay que evaluar que flora aparece, así como no se recomienda estudiar anaerobios.

Si obtenemos la muestra por escobillón o hisopo, lo recomendado es tomar dos escobillones, uno para evaluación de la herida mediante tinción de Gram y otro para el cultivo. Aquí es más importante valorar la calidad de la muestra que en las tomadas con jeringa, por la probabilidad de encontrarnos flora superficial contaminando la úlcera, no representativa de la infección en tejidos profundos.  

Obligación?

Cabreados es poco como estamos por la situación en sanidad. Pero nunca el culpable es tu compañero. Podrá ser la banca, Alemania, políticos, Banco central.. pero nunca tus compañeros y no saques la mala baba a la superficie.

Al contrario, estamos en este barco todos juntos. Quien me conoce sabe que me gusta trabajar CON mis compañeros de trabajo, no soy de los que dice, que no estoy obligado a hacer esto o lo otro. Si tengo tiempo me gusta trabajar con otros, independiente de la categoría profesional. En esos momentos es cuando aprendemos, bien por sugerir otra manera de trabajar o por aprender como mi compañero hace su trabajo.

Cada uno es responsable de su trabajo o área de trabajo, por supuesto, pero en una tarea, como es el sanitario trabajamos en cadena. Si uno racanea en su tarea, el proceso entero lo nota.

Ah!, y no cuesta entre nosotros llevar la sonrisa en la cara.  

Descenso en la tasa de infecciones hospitalarias

     Se publicó ayer que la tasa de infecciones hospitalarias se ha reducido en los últimos 22 años.

     Una muy buena noticia pero alguien busca una “medalla”

     En el 2004 es de de 6,50 % y el 2007 6,99. ¡¡Esto supone un aumento!! No es tan constante el descenso en los últimos años ¿Descuidamos la guardia? No hay datos posteriores al 2007. Habrá que esperar. 

     Después se achaca parte del mérito a los esfuerzos realizados por el Ministerio de Sanidad por los programas de Bacteriemia Zero, Neumonía Zero y del lavado de manos. Estos programas se formularon en el 2007, en el 2008 los talleres y se implantaron en el 2009. Así los datos se intentan explicar por programas que se implantaron después del descenso de infecciones. Todavía no hay datos para valorar estos programas.

     Lo lógico sería achacar ese descenso a la recogida de datos desde 1994 y la toma de conciencia de conciencia en ese momento del problema de las infecciones nosocomiales. ¡¡A ver si tanto esfuerzo por el ministerio en estos programas puede no ser necesario!!

Screening cancer de cuello uterino

Se ha publicado por el USPSTF (U. S. Preventive Service Task Force) en Estados Unidos unas recomendaciones sobre el screening del cancer de cuello uterino.

En los ultimos años, el desarrollo de la biología molecular ha permitido la estandarización de la detección de papolomavirus en el frotis cervical. Hasta ahora se recomendaba para dilucidar aquella citologías tipificadas como ASCUS.

La tendencia, entendida por la publicaciones científicas recientes, es la de incorporar la detección del Papilomavirus en la rutina de screening y así lleva años divulgandolo una de las casas fabricante de estos kits (ROCHE), “la gran ventaja que supone conocer que una mujer no está infectada y podemos diferir el screening cada 5 años”

En estas recomendaciones del USPSTF apuntan que no entran en capítulo de costes, solo en eficiencia de sistemática. Y la evidencia apunta a que la eficiencia entre el beneficio y riesgos del screening es similar al realizar citologia cada 3 años que realizar HPV+citología cada 5 años. No hay diferencia entre las dos conductas desde el punto de vista de la eficacia. No hay que decir por supuesto cual es la más cara.

El objetivo del screening es la prevención del cancer, no la detección del papilomavirus. Se entiende en la publicación que el estudio del papiloma aumenta la sensibilidad de detección de lesiones precancerosas pero disminuye la especificidad. En algunas series el 10 % de las mujeres son papiloma de alto riesgo positivo y citología negativa. Son mujeres a las que se le harán más exploraciones innecesarias como colposcopia y tratamiento de lesiones precancerosas (CIN2) que pueden remitir. Esto motiva, problemas de ansiedad y stress en la mujer.

El tratamiento de estas lesiones precancerosas no está exento de efectos secundarios consecuencia de una “insuficiencia cervical” como el parto pretérmino que puede conducir a nacimiento de niños de bajo peso y muerte perinatal

La infección no tiene tratamiento, solo tratamos lesiones y muchas infecciones, la mayoría, remiten en la mujer inmunocompetente, aunque no sabemos cuales. Al ser transitorias la mayoría de las infecciones no se recomienda aumentar la frecuencia de las citología o de HPV+ citología. Si aumentamos esta frecuencia aumenta la probabilidad de detectar estas infecciones transitorias y el riesgo de efectos secundarios innecesarios (sangrado vaginal, dolor, infección)

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Screening for Cervical Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Virginia A. Moyer, MD, MPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*. Annals of Internal Medicine. Publicado el 14 de marzo de 2012 en www.annals.org

Nuestro problema con C. difficile

El año pasado tuvimos 117 enfermos con diarrea por C. difficile. Ninguno ha sido grave pero obliga a aislar al enfermo bloqueando camas de acompañantes así como aumenta su hospitalización. Muchos para la categoría de nuestro hospital, un hospital con unas 100 camas.

Además se engloban los casos solo en dos plantas. Los infectologos me piden realizar el aislamiento de varios casos consecutivos de enfermos y el genotipado de las cepas aisladas para ver si la transmisión se produce dentro del hospital o viene ya el paciente con la bacteria “de su casa” como ocurre en gran parte de los pacientes según la publicación del CDC.

Si viene en la mayoría de los casos de fuera del hospital, lo que se evidenciaría por falta de relación en el genotipado, habría que incidir en la política antibiótica. Si hubiera relación entre las cepas refleja mala contención de los aislamientos.

Mi opinión, hecha participe a los clínicos, está clara, analizar tanto la política antibiótica caso a caso, como analizar la política de aislamiento de los pacientes. No parece necesario el genotipado, pero es mucha la presión que se recibe por lo que la idea es realizar sólo el genotipado de 8 a 10 aislamientos de C. difficile para ver su relación y verificar donde está el fallo. Es por ello que busco un centro que realice esta técnica con cierta rutina.

Ah, los hospitales de nuestra provincia no tienen este problema.

¿Y si no es naranja?

El uso del medio Granada en el screening de colonización por Streptococcus agalactiae en la embarazada ha supuesto la brusca reducción en la incidencia de la sepsis neonatal por S agalactiae. Sin embargo no todas las cepas son naranjas en ese medio y nos pasan desapercibidas cuando nos basamos solo en el medio Granada.

Estudio s. agalactiae

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A propósito de una pregunta MIR 2012

Paciente de 87 años, con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardíaca, ha sido diagnósticado de colecistitis aguda litiásica. Tras cuadro días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, piperacilina/tazobactam, el paciente continua con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis. La actitud más adecuada en este momento sería:

1.-Tratamiento quirurgico (colecistectomía urgente)
2.-Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea (opción correcta)
3.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol + cefotaxima
4.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina
5.-Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina


La mayoría de las enfermedades biliares se originan en la obstrucción de los conductos biliares y gran proporción de las colescistitis agudas son secundarias a litiasis impactadas en las vías bliares. Otras causas son tumores en el árbol biliar o estructuras adyacentes, presencias de estructuras secundarias a cirugía previa o infección previa.

Debido a que en la mayor parte de las ocasiones es por obstrucción, el tratamiento definitivo implica la retirada de la obstrucción o el material infectado.
Esto puede ser realizado quirurgicamente, endoscopicamente (ERCP) o percutáneamente.

La colecistectomía percutánea es considerada el tratamiento de elección de la mayoría de los pacientes entre las 24 horas y 7 días después de aparición de los síntomas. Cuando el paciente se presenta con sepsis se realiza bajo anestesia local con guía radiológica.

Tiene una tasa de exito es muy alta y las complicaciones son mínimas resultando en resolución de la colecistitis aguda. Pero esta colescistectomía percutánea no presenta mejores resultados que medidas conservadoras seguidas de la colecistectomía percutánea cuando es necesario.

El tratamiento antibiótico debe ser considerado para ganar tiempo. El papel de los antibióticos en la colecistitis no ha sido bien establecido. Muchos casos de colecistitis aguda remiten espontaneamente. En aquellos con colecistitis no complicada no han demostrado reducción en la aparición de complicaciones. Los antibioticos estan indicados para para pacientes con complicaciones como colecistitis enfisematosa o gangrenosa o perforación.

La combinación de beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa com piperacicilina/tazobactam es un tratamiento empírico razonable para colecistitis aguda adquirida en la comunidad por su actividad frente a los cocos gram positivos incluidos enterococos y frente a la mayoría de enterobacterias.

Se recomienda también el uso de antibióticos frente a anaerobios gram negativos como metronidazol. Esta asociación es muy importante en situaciones en las cuales los anaerobios es más probable que esten presentes como cirugía previa del tracto biliar o fístula enterocoledocal.

En ausencia de complicaciones importantes, como perforación o colecistitis gangrenosa, de manera tradicional se retrasaba hasta 6-12 semanas. Sin embargo, una temprana intervención hace que haya menos complicaciones, menor estancia hospitalaria y un menor requerimiento para realizar un procedimiento quirurgico abierto

Acute Calculous Cholecystitis. N Engl J Med 2008; 358:2804-2811

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0800929