Paciente de 87 años, con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardíaca, ha sido diagnósticado de colecistitis aguda litiásica. Tras cuadro días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, piperacilina/tazobactam, el paciente continua con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis. La actitud más adecuada en este momento sería:
1.-Tratamiento quirurgico (colecistectomía urgente)
2.-Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea (opción correcta)
3.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol + cefotaxima
4.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina
5.-Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina
La mayoría de las enfermedades biliares se originan en la obstrucción de los conductos biliares y gran proporción de las colescistitis agudas son secundarias a litiasis impactadas en las vías bliares. Otras causas son tumores en el árbol biliar o estructuras adyacentes, presencias de estructuras secundarias a cirugía previa o infección previa.
Debido a que en la mayor parte de las ocasiones es por obstrucción, el tratamiento definitivo implica la retirada de la obstrucción o el material infectado.
Esto puede ser realizado quirurgicamente, endoscopicamente (ERCP) o percutáneamente.
La colecistectomía percutánea es considerada el tratamiento de elección de la mayoría de los pacientes entre las 24 horas y 7 días después de aparición de los síntomas. Cuando el paciente se presenta con sepsis se realiza bajo anestesia local con guía radiológica.
Tiene una tasa de exito es muy alta y las complicaciones son mínimas resultando en resolución de la colecistitis aguda. Pero esta colescistectomía percutánea no presenta mejores resultados que medidas conservadoras seguidas de la colecistectomía percutánea cuando es necesario.
El tratamiento antibiótico debe ser considerado para ganar tiempo. El papel de los antibióticos en la colecistitis no ha sido bien establecido. Muchos casos de colecistitis aguda remiten espontaneamente. En aquellos con colecistitis no complicada no han demostrado reducción en la aparición de complicaciones. Los antibioticos estan indicados para para pacientes con complicaciones como colecistitis enfisematosa o gangrenosa o perforación.
La combinación de beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa com piperacicilina/tazobactam es un tratamiento empírico razonable para colecistitis aguda adquirida en la comunidad por su actividad frente a los cocos gram positivos incluidos enterococos y frente a la mayoría de enterobacterias.
Se recomienda también el uso de antibióticos frente a anaerobios gram negativos como metronidazol. Esta asociación es muy importante en situaciones en las cuales los anaerobios es más probable que esten presentes como cirugía previa del tracto biliar o fístula enterocoledocal.
En ausencia de complicaciones importantes, como perforación o colecistitis gangrenosa, de manera tradicional se retrasaba hasta 6-12 semanas. Sin embargo, una temprana intervención hace que haya menos complicaciones, menor estancia hospitalaria y un menor requerimiento para realizar un procedimiento quirurgico abierto
1.-Tratamiento quirurgico (colecistectomía urgente)
2.-Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea (opción correcta)
3.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol + cefotaxima
4.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina
5.-Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina
La mayoría de las enfermedades biliares se originan en la obstrucción de los conductos biliares y gran proporción de las colescistitis agudas son secundarias a litiasis impactadas en las vías bliares. Otras causas son tumores en el árbol biliar o estructuras adyacentes, presencias de estructuras secundarias a cirugía previa o infección previa.
Debido a que en la mayor parte de las ocasiones es por obstrucción, el tratamiento definitivo implica la retirada de la obstrucción o el material infectado.
Esto puede ser realizado quirurgicamente, endoscopicamente (ERCP) o percutáneamente.
La colecistectomía percutánea es considerada el tratamiento de elección de la mayoría de los pacientes entre las 24 horas y 7 días después de aparición de los síntomas. Cuando el paciente se presenta con sepsis se realiza bajo anestesia local con guía radiológica.
Tiene una tasa de exito es muy alta y las complicaciones son mínimas resultando en resolución de la colecistitis aguda. Pero esta colescistectomía percutánea no presenta mejores resultados que medidas conservadoras seguidas de la colecistectomía percutánea cuando es necesario.
El tratamiento antibiótico debe ser considerado para ganar tiempo. El papel de los antibióticos en la colecistitis no ha sido bien establecido. Muchos casos de colecistitis aguda remiten espontaneamente. En aquellos con colecistitis no complicada no han demostrado reducción en la aparición de complicaciones. Los antibioticos estan indicados para para pacientes con complicaciones como colecistitis enfisematosa o gangrenosa o perforación.
La combinación de beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa com piperacicilina/tazobactam es un tratamiento empírico razonable para colecistitis aguda adquirida en la comunidad por su actividad frente a los cocos gram positivos incluidos enterococos y frente a la mayoría de enterobacterias.
Se recomienda también el uso de antibióticos frente a anaerobios gram negativos como metronidazol. Esta asociación es muy importante en situaciones en las cuales los anaerobios es más probable que esten presentes como cirugía previa del tracto biliar o fístula enterocoledocal.
En ausencia de complicaciones importantes, como perforación o colecistitis gangrenosa, de manera tradicional se retrasaba hasta 6-12 semanas. Sin embargo, una temprana intervención hace que haya menos complicaciones, menor estancia hospitalaria y un menor requerimiento para realizar un procedimiento quirurgico abierto
