Tratamiento de vaginitis por Candida no albicans

Ya he encontrado en una guía terapeutica (Medimedicum) que el tratamiento de elección en estas Candidas es el tratamiento local con Nistatina durante 16 días y como alternativa una preparación magistral de ácido bórico al 2 % en cápsulas de gelatina por vía tópica vaginal.

Tratamiento de candidiasis vaginal

Ahora que se habla en medicina basada en la evidencia y microbiología basada en la evidencia (Impact of Clinical Practice Guidelines on the Clinical Microbiology Laboratory. J. Clin. MIcrobiol. 2004;42:1391-1395), si nos planteamos el tratamiento de candidiasis vaginal, en España es difícil realizar un tratamiento basada en la evidencia en una afección tan frecuente. Una guía para el tratamiento de candidiasis fue publicada en Clinical Infectious Diseases en Enero de este año. En ella indica que el tratamiento con azoles no es fiable para especies de Candida no albicans (B-III). Estas especies de Candida responden frecuentemente a ácido bórico tópico (600 md/día) durante 14 días (B-II) o flucitosina tópica (B-II).

Primero tenemos que preguntar quien llega al diagnóstico de especie en todos los aislamientos de Candida en frotis vaginal. No es desde luego una práctica muy extendida. Si no llegamos al diagnóstico de especie dificilmente el clínico puede prescribir un tratamiento basado en la evidencia.


Mi pregunta es, el ácido bórico ¿como se aplica?¿existe como fórmula magistral?¿Existe una formulación de flucitosina tópica aprobada en España no publicada en Vademecum?

Simvastatina disminuye en el desarrollo de linfomas por Epstein Barr

Simvastatina se une a LFA-1 (leukocyte function antigen) expresado en gran cantidad en la membrana del linfocito transformado por Epstein Barr. Igualmente disocia latent membrane protein 1 de la membrana del la linea celular transformada. Esto impide la adhesión y coestimulación entre los linfocitos transformados y su crecimiento en acúmulos e igualmente induce la apoptosis del linfocito transformado por Epstein Barr. La administración de Simvastatina en un ratón al que se inocula una linea celular linfoblastoide transformada aumenta la supervivencia en el ratón y reatrasa la aparición de linfoma. Esto sugiere la posibilidad de usar este fármaco hipocolesteromiante para el tratamiento o la prevención del linfoma asociado a Epstein Barr que aparece en algunos paciente inmunocomprometidos.

PNAS -- Abstracts: Katano et al. 101 (14): 4960

Un marcador de infección por Hepatitis B predictor de carcinoma hepático

PNAS -- Abstracts: Kuang et al. 101 (10): 3575

Aquí pordríamos tener un marcador muy importante para evaluar la necesidad de tratamiento de una hepatitis B crónica. Si se identifica una mutación en el genoma del virus de la hepatitis B en un enfermo tenemos una alta probabilidad de que desarrolle carcinoma hepático antes de los proximos 10 años. Esto desde hay que confirmarlo en otras areas geográficas para ver si este marcador tiene posibilidad de usarse fuera de China.

SARS, va a cumplir ya un año

Al año de la epidemia de SARS, puede ser bueno estar alerta de una posible reaparición del virus. Y no es malo recordar algunos aspectos sobre la infección por este virus.

Transmisión: El virus se ha detectado por PCR en infecciones respiratorias, heces orina y tejido pulmonar. El periodo de incubación fue de 2 a 10 días aunque en recientes estudios se esteablece un máximo de 20 días. Los casos asintomáticos se consideran muy raros y no parecen ser importantes en las transmisión. La transmisión es más importante en aquellos que presentan una enfermedad más grave. Antes de la aparición de los síntomas no se ha demostrado la posibilidad de transmisión. El principal mecanismo de transmisión es respiratorio.

Cuadro clínico: Se presenta inicialmente con fiebre, mialgias, malestar, escalofrios y tos. Distinto a otras infecciones respiratorias comunes es que no hay síntomas de infección de vías aereas superiores y es muy frecuente la aparición de una diarrea acuosa. La radiografía de torax es anormal en 60 a 80 % de los pacientes. Aunque un tercio de los pacientes presentan desde este punto mejoría clínica, dos tercios presentan una enfermedad progresiva con tos persistente, disnea, descenso en la saturación de oxígeno y una radiografía de torax más aparatosa. Un signo radiológico característico de la infección por SARS es la aparición de neumomediastino que aparece en algunos casos. Del 20 al 30 % de los casos requieren ventilación mecánica.

Diagnóstico: El estandard ideal es la seroconversion mediante inmunofluorescencia indirecta o ELISA, obteniendo la muestra de suero preferiblemente a los 28 días de comienzo de la infección. El estudio de IgM no permite un diagnóstico serológico más prematuro. El método preferido de detección viral es a PCR-RT cuantitativa en tiempo real usando una modificación en el método de extracción de RNA. Este método premite la detección viral en aspirado nasofaringeo en el 80% de los casos. Métodos anteriores de PCR solo permiten el diagnóstico en 20 % de las mismas muestras. Las secreciones respiratorias son difíciles de obtener debido a la carencia de una tos productiva.

Tratamiento: Aunque no se ha publicado beneficio con ninguna modalidad terapeutica, los estudios in vitro apuntan a un uso potencial de interferon beta. A diferencia de otras infecciones respiratorias, la carga viral en secreciones respiratorias se incrementa conforme avanzan los días de enfermedad alcanzando su máximo al decimo día del proceso. Algunos pacientes presentan en la segunda semana de enfermedad un deterioro en su estado clínico, cuando la carga viral comienza a descender, y hay alguna evidencia de que los esteroides son útiles en esta fase, sugiriendo una alteración inmunopatológica

The Severe Acute Respiratory Syndrome. N Engl J Med. 2003;349:2381-2382

Actinomyces y infección en portadora de DIU

Las guardias médicas en ocasiones, en el momento de la comida, se convierten en sesiones clínicas y surgen temas interesantes. En la última guardia el ginecologo me preguntó sobre las posibilidades del cultivo de Actinomyces en paciente portadora de DIU. La pregunta era debido a una paciente en la cual en el informe citológico de rutina se informa de la presencia de Actinomyces. Mi primera respuesta fue de que el cultivo de las secreciones vaginales en la busqueda de gérmenes de este grupo debe ser por lógica de resultado infructuoso por la presencia de una flora saprófita que enmascara a gémenes de lento crecimiento. Quedamos para dentro de 2 ó tres horas para revisar el tema entre tanto.

La primera consulta la realizamos en Mandell.... (Principles & Practice of Infectious Diseases) en el cual destaca que la técnica más sensible para la detección de Actinomyces en organos genitales es la tinción de Papanicolau de las células de cuello uterino. Igual sensibilidad posee el estudio del exudado cervical con antucuerpos monoclonales frente a Actinomyces y que el cultivo posee poca sensibilidad. Por lo tanto pensamos que debemos de pensar que al menos la mujer puede estar colonizada con Actynomices.

La postura que tomamos más prudente en este caso es la retirada del DIU, recomendar a la mujer el uso de otro método anticonceptivo y tratamiento con betalactámico durante dos semanas. Sin embargo encontramos en MEDLINE autores que indican la necesidad de confirmar la presencia de Actinomycosis por la tinción de Gram del exudado cervical o el cultivo con selección de la flora con metronidazol y dilución del exudado, algo demasiado aparatoso para la rutina. Desde luego se insiste que la señal con frecuencia se da en el papanicolau y que lo lógico es retirar el DIU. Esto último puede resultar necesario y nos puede traer consecuencias legales desde el punto de vista médico pues ya se ha descrito la enfermedad invasiva en mujer en la cual en años anteriores se detectó en la citología a Actinomyces.

En otro trabajo se plantea incluso la necesidad de realizar tinción de Gram del exudado cervical a los dos años de impalntación del DIU.

Desde luego en este tema hay mucho que discutir todavía y no hay que dejar nada como definitivo.

La gripe aviar

Es este un resumen realizado por la O.M.S. que hay que leer sobre la gripe aviar.

AVIAN INFLUENZA, WHO FACT SHEET

Diarrea aguda

Leyendo el artículo en New England sogre la Diarrea Infecciosa Aguda publicado el 1 de Enero de 2004 (N Engl J Med. 2004;350:38-47) me llama la atención una afirmación. "Los datos que se acumulan sugieren que ciprofloxacino es tambien seguro y efectivo en niños con shigelosis".
Quizás en los proximos años puedan cambiar las recomendaciones de antibióticos en niños pero aún los autores cuando desarrollan el tratamiento empírico para enfermedad adquirida en la comunidad indican que en ciertas circunstancias es razonable el tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol en niños y ciprofloxacino en el adulto.

En esta publicación cuando vamos a la tabla 1 sobre patógenos productores de diarrea solo señala a Norovirus. Este aspecto me obligó a releer la revisión de Current Opinion in Infectious Diseases "Diagnosis y causes of viral gastroenteritis" (1996:9;333-339). En esta solo se habla en un parrafo pequeño del virus Norwalk dentro de los SRSV (Small round structured viruses)

Otro uso posible del medicamento más universal, la aspirina

Me llama la atención por lo llamativo de una posible aplicación de la aspirina en las infecciones por Candida albicans en la que se presuma la formación de un biofilm (infección de cateteres). Alem MAS y Douglas LJ publican en Antimicrobial Agents and Chemotherapy que la aspirina es capaz de inhibir la formación de biofilm por Candida albicans a concentraciones similares a las que alcanza en nuestro organismo a dosis terapeuticas.

El mecanismo de la aspirina es posiblemente por inhibición de una enzima con función similar a la ciclooxigenasa humana y parece ser fundamental para la patogénesis de la levadura. La adición de prostaglandinas evita esta acción de la aspirina.

Effects of Aspirin and Other Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Biofilms and Planktonic Cells of Candida albicans. Antimicrob. Agents Chemother. 2004. 48: 41-47

Ahora sobre Papiloma virus

Recomiendo leer por su simplicidad el caso clínico que aparece semanalmente en New England Journal of Medicine y que se publicó el 16 de Octubre de 2003. Se que hace mucho que se ha publicado y ya habrá ido de mano en mano pero yo lo he leido esta semana pasada, es de esos archivos que uno descarga y se queda guardado en el disco duro para otro momento.

El caso clínico es de una mujer cuya citología presenta el mismo resultados en dos ocasiones seguida, ASCUS, y es enviada al Ginecologo para mayor estudio. Este caso clínico se convierte en una revisión del screening del cancer cervical en la que subraya la importancia del estudio de HPV por técnicas moleculares. Describe de igual manera el protocolo seguido por los exponentes para el cancer cervical y auque no posee la publicación ningún algoritmo de tal protocolo es fácil ir dibujandolo en una hoja aparte conforme se va leyendo.

una página aclaratoria de L. innocua

Un amigo me pasa una página del FDA que incide la diferenciación entre L. innocua y L. monocytogenes.

http://www.cfsan.fda.gov/~ebam/bam-10s5.html

Los fenotipo habituales de L. innocua son no hemolíticos y los de L. monocytogenes son hemolíticos aunque puede ocurrir lo contrario en ambas especies.

Listeria innocua

Imagino la sorpresa de los autores del artículo que aparece en el Journal of Clinical Microbiology de Noviembre (Fatal Case of Listeria innocua Bacteremia. Monique Perrin, Michel Bemer, and Catherine Delamare. Journal of Clinical Microbiology. 2003;41(11):5308-5309.) sobre un aislamiento de Listeria innocua en hemocultivo de un paciente que fallece debido a shock séptico por colangitis. El aislamiento de un bacilo gram positivo, catalasa positivo y no hemolítico te hace decir ¡¡un coryne!! - Pues nada, un API de Coryne.
Pero si te da un código que cuando leemos su correspondencia tenemos ""good identification" of Listeria monocytogenes and/or L. innocua" ya tenemos el problema, ¿no era no hemolítico?
- A ver, aglutinamos con anti-L. monocytogenes.
- Pues no aglutina
- Que raro
- Hacemos test CAMP.
- Pues da positivo, mira. Esto lo puede diferenciar de L. innocua y puede ser un serotipo de L. monocytogenes que no esta controlado. Esto lo podemos identificar como L. monocytogenes pues no está descrita la patogenicidad de L. innocua, pero de todas formas hay que mandarlo a un centro de referencia.

Al cabo del tiempo:
-Mira ya ha llegado la identificación del aislamiento de Listeria y lo clasifican como L. innocua tras estudio de secuenciación y realización de API Listeria
- Jo, que sorpresa y que poco sabemos sobre estos bichos.

Sobre Mimi virus

En agua de una torre de refrigeración se observaron amebas que presentaban cocos gram positivos en su interior. No sé lograba aislar ninguna bacteria y mediante PCR no se detectaban secuencia de RNAr 16S. Se observó al microscopio electrónico la ameba y se comprobó que no presentaba cocos gram positivos en su interior si no partículas virales de gram tamaño de morfología icosaedrica.

Este hallazgo se ha publicado en Science.

A Giant Virus in Amoebae Bernard La Scola, Stéphane Audic, Catherine Robert, Liang Jungang, Xavier de Lamballerie, Michel Drancourt, Richard Birtles, Jean-Michel Claverie, and Didier Raoult Science 2003 March 28; 299: 2033

Este virus tiene un tamaño similar a varias especies de bacterias y por ello se denominan Mimi Virus (por similitud a las bacterias; "mimicking microbes"). Son virus DNA de doble cadena de 800 kb. Este virus ha obligado crear a una nueva familia de virus Mimiviridae, emparentado en cierta manera a la familia Poxviridae.

La asociación de este virus con enfermedad humana es aún indirecta. La prevalencia serológica de este virus es mayor en grupo de enfermos por neumonía extrahospitalaria que en el grupo control. Tambien DNA de Mimivirus se ha detectado mediante PCR en lavado broncoalveolar de enfermo con neumonía y en ningún caso control.

Nuevo agente descrito productor de neumonia

: "Didier Raoult, MD, from Marseille, France,[1] reviewed Mimi virus -- a newly described, giant (400 nm in diameter) DNA virus that appears as a gram-positive coccus, multiplies in human macrophages, and is found in water and intra-amoebae (eg, Legionella).[2] Evidence that this organism causes pneumonia was supported by its detection by polymerase chain reaction (PCR) in bronchoalveolar lavage (BAL) specimens. Serologic studies showed elevated titers (> 1:100) by microimmunofluorescence in 146/497 (29%) patients with community-acquired pneumonia (CAP), compared with 95/511 (19%) controls (P = .001), and seroconversion in 5/26 (19%) CAP patients vs 0/50 controls. The author concluded that this is a new family of giant viruses that are as large as Mycoplasma, appear as a gram-positive coccus, are found in water, and may cause community-acquired or nosocomial pneumonia"

aunque me llama la atención que diga que son virus tan grande que se ven como gram positivo, no sabia yo de eso. Ya vere que hay de esto

Y sigue la serie en Journal of Clinical Investigation sobre percepción de quorum (quorum sensing, QS)

Pseudomonas aeruginosa quorum sensing as a potential antimicrobial target. Roger S. Smith and Barbara H. Iglewski. J. Clin. Invest. 112:1460-1465 (2003).

There are two QS systems in P. aeruginosa:
las system consists of the LasR transcriptional regulator and the LasI synthase protein in the presence of signal molecule AHL, LasR forms multimers, and that only the multimeric form of this protein is able to bind DNA and regulate the transcription of multiple genes.
RhlI and RhlR proteins: RhlI synthase, and RhlR is the transcriptional regulator .

The majority of the genes regulated by QS were found to be hypothetical or of unknown function. In all studies, a large number of the known genes were found to be probable virulence factors; however, several other identified genes may also fall into this category.QS regulates many genes via indirect mechanisms. A large number of the QS-regulated genes were classified as transcriptional regulators or as members of a two-component regulatory system

deletions of one or more QS genes result in reduced P. aeruginosa virulence compared with wild-type P. aeruginosa. QS has also been shown to be functional during P. aeruginosa infections in humans. In sputum samples from cystic fibrosis patients colonized with P. aeruginosa, levels of transcripts for QS genes were found to correlate with those of QS-regulated genes, indicating that QS was regulating their expression during infection

AHLs produced by P. aeruginosa are able to interact with eukaryotic cells and to stimulate the production of various factors that may affect the pathogenesis of this bacterium.

Several components of the QS networks represent ideal targets for potential therapeutics
a. A synthetic halogenated-furanone compound is able to inhibit the production of many QS-induced factors.
b. Antibodies specific for AHLs inhibit QS and may be useful as therapeutics
c. An alternative approach to the inhibition of QS is the use of antisense oligonucleotides that specifically bind to lasR/lasI or rhlR/rhlI transcripts and inhibit gene expression

Sistemas de comunicación entre bacterias

A grandes rasgos se describen dos sistemas de comunicación intraespecíficos (señales a bacterias de la misma especie) bacterianos.

En Gram negativos es el sistema Luxl/LuxR y la señal transmitida es mediada por una acil-homoserina-lactona. Luxl produce una acil-homoserina-lactona (AHL) que difunde libremente a traves de la membrana. A mayor concentración bacteriana en el medio, mayor concentración existe de AHL. AHL entra libremente en la célula y se une a su receptor LuxR permitiendo actuar a LuxR como promotor de la sintesis proteíca.

En Gram positivos se producen peptidos auto-inductores (AIP) que precisan para entrar en la célula un sistema transportador en la membrana y activan un sistema de fosforilación que permite la activación de un promotor de la sintesis proteíca.

Hay un sistema de comunicación entre especies. Descrito sobre todo en Vibrio harveyi. La partícula mensajera es un furanosil borato diester. Esta molécula es sintetizada por un sistema enzimático, que es detectado en casi todas las bacterias por lo que presumiblemente estas partículas es producida en casi todas las bacterias.

La importancia de esto es que tambien se han detectados elementos bacterianos que anulan a estas particulas señales en bacterias como E. coli y S. typhimurium, haciendo que los grupos bacterianos perciban señales erroneas en su entorno e impidan la producción de factores de virulencia. Estas particulas son objetos de estudio para su uso como agentes antipatógenos distintos a los antibióticos clásicos.

Interspecies communication in bacteria. Michael J. Federle and Bonnie L. Bassler. J. Clin. Invest. 2003;112 1291-1299

"Percepción de quorum"

Comienza una serie de articulos (a texto completo) en Journal of Clinical Investigación en los cuales se describe el comportamiento de las bacterias como grupo y sus implicaciones en la patogenia y el tratamiento de las infecciones.

Hasta hace bien poco se contemplaban las bacterias como particulas aisladas sin más. Pero las bacterias interaccionan entre ellas como un grupo, por medio de señales, actuando cada individuo segun las senales que reciben de sus compañeras. Estas señales condionan la expresión de particulas en superficie y secreción de sustancias hacia el medio circundante para favorecer la invasión de la bacteria en un hueped y favorecer la supervivencia de la bacteria en este huesped.

Aparte de la patogenia, este fenómeno, por cierto llamado "quorum sensing" o percepción de quorum, tambien tiene implicaciones el tratamiento. Los antibiótico hoy dí­a empleados estan diseñados para atacar al germen cuando crece como un individuo pero no para cuando las bacterias crecen en una comunidad como por ejemplo el biofilm. Esto hace que gérmenes, considerados disueltos en el medio, que son sensibles al antibióticos resistan a este antibiótico creando un armazon extracelular (biofilms) que impide la acción de antibióticos sobre la bacteria. Esto ocurre en endocarditis, neumonia en fibrosis quistica.... , no existiendo antiobiótico que mate a estas bacterias en biofimls.

Bacterial communication and group behavior. E. Peter Greenberg. J. Clin. Invest. 2003;112 1288-1290

Interspecies communication in bacteria. Michael J. Federle and Bonnie L. Bassler. J. Clin. Invest. 2003;112 1291-1299

Pharmacological inhibition of quorum sensing for the treatment of chronic bacterial infections. Morten Hentzer and Michael Givskov. J. Clin. Invest. 2003;112 1300-1307

A ver ya si puedo explicar que es el genotipado MIRUs de una manera clara.

Este método realiza el tipado de las micobacterias mediante un código numérico que corresponde al número de repeticiones en 12 loci diferentes de unas secuencias genética denominadas "mycobacterial interspersed repetitive units" (MIRUs)

Las repeticiones de estas secuencias son detectadas por PCR. Se emplea un PCR multiplex en la cual se usan como cebadores oligonucleotidos correspondientes a las regiones adyacentes a estas secuencias genéticas repetitivas que se identificaron en el genoma de M. tuberculosis H37Rv.

Se emplean 4 "mezclas de PCR multiplex", cada una dirigidas a tres de estos locus identificados con secuencia repetidas, estudiandose así 12 loci. En cada "mezcla de PCR multiplex" los primers de cada pareja de oligonucleotidos son marcados con una molécula distinta pudiendose de esta manera identificar el producto amplificado de cada unos de los 12 loci.

El producto amplificado de cada cepa a estudiar se somete a un secuenciador estimandose el tamaño de los fragmentos amplificados. Los datos obtenidos fueron sometidos a análisis mediante software. El número de unidades repetidas en cada locus se calcula mediante el tamaño de los fragmentos amplificados con primers específicos de las regiones que bordean los MIRUs.

Si esto aún no ha quedado claro recomiendo leer:

Automated High-Throughput Genotyping for Study of Global Epidemiology of Mycobacterium tuberculosis Based on Mycobacterial Interspersed Repetitive Units. Philip Supply, Sarah Lesjean, Evgueni Savine, Kristin Kremer, Dick van Soolingen, and Camille Locht. J. Clin. Microbiol. 2001.39:3563-3571.

Se ha publicado una breve revisión sobre los métodos de tipado moleculares de micobacterias, en New England Journal of Medicine, en la cual se describen someramente distintos métodos.

En ella se reseña también que han aportado estas técnicas en la compresión de la transmisión, patogenia y evaluación de los programas de control de la infección.

Sin embargo una de las técnicas no está descrita claramente y para quien no maneje este tema, como es mi caso, puede ser dificil de comprender. Esta técnica a la que me refiero es el genotipado MIRUs (mycobacterial interspersed repeat units) y que no me atrevo a traducir.

A juicio de los autores de la revisión esta técnica se promete adecuada para su aplicación de manera rutinaria. Permitiria identificar paceintes infectados por la misma técnica varios días después de una baciloscopia. Estos pacientes pueden ser interrogados inmediatamente despues de ser diagnósticados pudiendo ser una herramienta importante para identificar lugares de transmisión y focos de infección posibilitando una actividad más intensiva de los preventivistas en el control de la tuberculosis.

Molecular Epidemiology of Tuberculosis. Peter F. Barnes, M.D., and M. Donald Cave, Ph.D. New England Journal of Medicine. 2003;349:1149-1156

Espero contar en otro escrito como "funciona" esta técnica. Eso cuando me entere.

S.S. Lee y cols publican un grupo de factores pronosticos que nos pueden permitir predecir una respuesta viral sostenida en el tratamiento con alfa-2a interferon pegilado. Establecen estos factores pronosticos analizando tres estudios que englobaban 814 pacientes tratados con interferon pegilado.

Variables independientes asociados con una respuesta sostenida fueron:
- un genotipo viral distinto al 1
- baja carga viral previamente al iniciar el tratamiento.
- edad menor de 40 años
- ausencia de cirrosis
- peso corporal menor a 85 kg

Un descenso menor de 2 logaritmos en la carga viral en la semana 12 predice también una respuesta sostenida, con un valor predictivo negativo del 98 %.

Lee SS, Heathcote EJ, Reddy KR, Zeuzem S, Fried MW, Wright TL, Pockros PJ, Haussinger D, Smith CI, Lin A, Pappas SC. Prognostic factors and early predictability of sustained viral response with peginterferon alfa-2a (40KD). J Hepatol. 2002;37(4):500-6.