¿Son útiles los eventos 2.0?

Desde wikisanidad se lanza la idea de un Carnaval de textos periódicos en salud, similar a otras disciplinas. Será uno al mes y para hacer más visible la iniciativa, que me parece cojonuda en todo lo que es concerniente a salud o sanidad, pues me adhiero usando un espacio muy poco empleado por mi, el blog, con intención de quitar ciertas telarañas.

Tarde escribo este post sobre la utilidad de los eventos 2.0. Y es que uno no ha ido a ninguno. No ha sido por falta de posibilidades. Sabéis que en dos ocasiones lo he intentado (Cádiz y Sevilla) y en las dos ocasiones problemas familiares graves me lo impidieron.

¿Que sean necesario? Depende. Quien es curioso, es ambicioso y desea ir siempre más allá encuentra las formas para desarrollar lo que es el 2.0, esa actitud de colaboración en el conocimiento como pueda. ¿La herramienta? Pues la que tenga a mano, eso es lo de menos.

¿Que sean útiles? Puede. El encontrar a aquel con el que en alguna ocasión hemos colaborado en su idea, resuelto su duda, aparte de ser emocionalmente satisfactorio debe reforzar los vínculos para una colaboración más estrecha posterior

La disquisición surge sobre si por estos eventos se "atrapan a novatos". Alguno caerá. Hay quien posee esa actitud pero no se ha lanzado. Ese anuncio puede picarle la curiosidad de acudir a un evento y favorecer su entrada en esto del 2.0

¿Y el resto? El pasivo será siendo pasivo, y si entra obligado por las circunstancias será a desgana. Cada uno llega hasta donde puede y quiere llegar.

¿Y los de arriba? Tampoco se les ve con muchas ganas. Todos estamos a la misma altura en esto del 2.0, y con todo lo disruptiva que es esta horizontalidad no es cómodo para directivos, autoridades y organismos bajar a la arena

Así que a pesar de no haber acudido a ningún evento 2.0, si a medias.

Heridas: toma de muestras para microbiología

Lo ideal se que es difícil pero es a lo que debemos de tender  en medicina para obtener el máximo rendimiento de un estudio. Esto viene a cuento por la variabilidad en el envío de las muestras de heridas al laboratorio.

Esta mañana nos han enviado un exudado de herida de úlcera por presión en una botella de hemocultivo pediátrico. La intención no es mala, si el exudado se obtiene pinchando con aguja y jeringa previa desinfección de la piel y entrando por piel sana hacia tejidos profundos de la úlcera la muestra puede ser de una calidad excelente. Sin embargo la incubación continua de este frasco puede multiplicar la escasa flora contaminante y no tenemos idea de la proporción real de gérmenes existentes en la herida.

También nos deja ciego al laboratorio por no poder realizar una tinción de Gram de la muestra.

Puede llegar la muestra al laboratorio en la jeringa con la cual se ha extraído.


• Primer problema: hay que quitar la aguja para evitar accidentes y enviar la jeringa con un tapón adecuado. Busca tú un tapón que le vaya bien a la jeringa y no salga el contenido, con el riesgo de contaminar superficies y personal sanitario.

Siempre que se pueda, el exudado se mete en un tubo estéril sin conservante ni aditivo alguno (dentro del hospital normalmente se procesan antes de dos horas)


• En este caso “lavar” aguja y jeringa con unos 200 ml o similar de suero fisiológico estéril para arrastrar todo el exudado restante en la jeringa y aguja.

Es fundamental realizar en toda herida una tinción de Gram. Esto nos permite establecer la calidad de la muestra estudiada y la extensión del trabajo a realizar. En muestra con abundantes leucocitos y ausencia de células epiteliales si consideramos que los anaerobios aislados pueden tener papel patógeno.

Si nos encontramos que aparecen algunas células epiteliales pensamos que la flora epitelial ha contaminado la muestra y hay que evaluar que flora aparece, así como no se recomienda estudiar anaerobios.

Si obtenemos la muestra por escobillón o hisopo, lo recomendado es tomar dos escobillones, uno para evaluación de la herida mediante tinción de Gram y otro para el cultivo. Aquí es más importante valorar la calidad de la muestra que en las tomadas con jeringa, por la probabilidad de encontrarnos flora superficial contaminando la úlcera, no representativa de la infección en tejidos profundos.  

Obligación?

Cabreados es poco como estamos por la situación en sanidad. Pero nunca el culpable es tu compañero. Podrá ser la banca, Alemania, políticos, Banco central.. pero nunca tus compañeros y no saques la mala baba a la superficie.

Al contrario, estamos en este barco todos juntos. Quien me conoce sabe que me gusta trabajar CON mis compañeros de trabajo, no soy de los que dice, que no estoy obligado a hacer esto o lo otro. Si tengo tiempo me gusta trabajar con otros, independiente de la categoría profesional. En esos momentos es cuando aprendemos, bien por sugerir otra manera de trabajar o por aprender como mi compañero hace su trabajo.

Cada uno es responsable de su trabajo o área de trabajo, por supuesto, pero en una tarea, como es el sanitario trabajamos en cadena. Si uno racanea en su tarea, el proceso entero lo nota.

Ah!, y no cuesta entre nosotros llevar la sonrisa en la cara.  

Descenso en la tasa de infecciones hospitalarias

     Se publicó ayer que la tasa de infecciones hospitalarias se ha reducido en los últimos 22 años.

     Una muy buena noticia pero alguien busca una “medalla”

     En el 2004 es de de 6,50 % y el 2007 6,99. ¡¡Esto supone un aumento!! No es tan constante el descenso en los últimos años ¿Descuidamos la guardia? No hay datos posteriores al 2007. Habrá que esperar. 

     Después se achaca parte del mérito a los esfuerzos realizados por el Ministerio de Sanidad por los programas de Bacteriemia Zero, Neumonía Zero y del lavado de manos. Estos programas se formularon en el 2007, en el 2008 los talleres y se implantaron en el 2009. Así los datos se intentan explicar por programas que se implantaron después del descenso de infecciones. Todavía no hay datos para valorar estos programas.

     Lo lógico sería achacar ese descenso a la recogida de datos desde 1994 y la toma de conciencia de conciencia en ese momento del problema de las infecciones nosocomiales. ¡¡A ver si tanto esfuerzo por el ministerio en estos programas puede no ser necesario!!

Screening cancer de cuello uterino

Se ha publicado por el USPSTF (U. S. Preventive Service Task Force) en Estados Unidos unas recomendaciones sobre el screening del cancer de cuello uterino.

En los ultimos años, el desarrollo de la biología molecular ha permitido la estandarización de la detección de papolomavirus en el frotis cervical. Hasta ahora se recomendaba para dilucidar aquella citologías tipificadas como ASCUS.

La tendencia, entendida por la publicaciones científicas recientes, es la de incorporar la detección del Papilomavirus en la rutina de screening y así lleva años divulgandolo una de las casas fabricante de estos kits (ROCHE), “la gran ventaja que supone conocer que una mujer no está infectada y podemos diferir el screening cada 5 años”

En estas recomendaciones del USPSTF apuntan que no entran en capítulo de costes, solo en eficiencia de sistemática. Y la evidencia apunta a que la eficiencia entre el beneficio y riesgos del screening es similar al realizar citologia cada 3 años que realizar HPV+citología cada 5 años. No hay diferencia entre las dos conductas desde el punto de vista de la eficacia. No hay que decir por supuesto cual es la más cara.

El objetivo del screening es la prevención del cancer, no la detección del papilomavirus. Se entiende en la publicación que el estudio del papiloma aumenta la sensibilidad de detección de lesiones precancerosas pero disminuye la especificidad. En algunas series el 10 % de las mujeres son papiloma de alto riesgo positivo y citología negativa. Son mujeres a las que se le harán más exploraciones innecesarias como colposcopia y tratamiento de lesiones precancerosas (CIN2) que pueden remitir. Esto motiva, problemas de ansiedad y stress en la mujer.

El tratamiento de estas lesiones precancerosas no está exento de efectos secundarios consecuencia de una “insuficiencia cervical” como el parto pretérmino que puede conducir a nacimiento de niños de bajo peso y muerte perinatal

La infección no tiene tratamiento, solo tratamos lesiones y muchas infecciones, la mayoría, remiten en la mujer inmunocompetente, aunque no sabemos cuales. Al ser transitorias la mayoría de las infecciones no se recomienda aumentar la frecuencia de las citología o de HPV+ citología. Si aumentamos esta frecuencia aumenta la probabilidad de detectar estas infecciones transitorias y el riesgo de efectos secundarios innecesarios (sangrado vaginal, dolor, infección)

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Screening for Cervical Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Virginia A. Moyer, MD, MPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*. Annals of Internal Medicine. Publicado el 14 de marzo de 2012 en www.annals.org

Nuestro problema con C. difficile

El año pasado tuvimos 117 enfermos con diarrea por C. difficile. Ninguno ha sido grave pero obliga a aislar al enfermo bloqueando camas de acompañantes así como aumenta su hospitalización. Muchos para la categoría de nuestro hospital, un hospital con unas 100 camas.

Además se engloban los casos solo en dos plantas. Los infectologos me piden realizar el aislamiento de varios casos consecutivos de enfermos y el genotipado de las cepas aisladas para ver si la transmisión se produce dentro del hospital o viene ya el paciente con la bacteria “de su casa” como ocurre en gran parte de los pacientes según la publicación del CDC.

Si viene en la mayoría de los casos de fuera del hospital, lo que se evidenciaría por falta de relación en el genotipado, habría que incidir en la política antibiótica. Si hubiera relación entre las cepas refleja mala contención de los aislamientos.

Mi opinión, hecha participe a los clínicos, está clara, analizar tanto la política antibiótica caso a caso, como analizar la política de aislamiento de los pacientes. No parece necesario el genotipado, pero es mucha la presión que se recibe por lo que la idea es realizar sólo el genotipado de 8 a 10 aislamientos de C. difficile para ver su relación y verificar donde está el fallo. Es por ello que busco un centro que realice esta técnica con cierta rutina.

Ah, los hospitales de nuestra provincia no tienen este problema.

¿Y si no es naranja?

El uso del medio Granada en el screening de colonización por Streptococcus agalactiae en la embarazada ha supuesto la brusca reducción en la incidencia de la sepsis neonatal por S agalactiae. Sin embargo no todas las cepas son naranjas en ese medio y nos pasan desapercibidas cuando nos basamos solo en el medio Granada.

Estudio s. agalactiae

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A propósito de una pregunta MIR 2012

Paciente de 87 años, con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardíaca, ha sido diagnósticado de colecistitis aguda litiásica. Tras cuadro días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, piperacilina/tazobactam, el paciente continua con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis. La actitud más adecuada en este momento sería:

1.-Tratamiento quirurgico (colecistectomía urgente)
2.-Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea (opción correcta)
3.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol + cefotaxima
4.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina
5.-Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina


La mayoría de las enfermedades biliares se originan en la obstrucción de los conductos biliares y gran proporción de las colescistitis agudas son secundarias a litiasis impactadas en las vías bliares. Otras causas son tumores en el árbol biliar o estructuras adyacentes, presencias de estructuras secundarias a cirugía previa o infección previa.

Debido a que en la mayor parte de las ocasiones es por obstrucción, el tratamiento definitivo implica la retirada de la obstrucción o el material infectado.
Esto puede ser realizado quirurgicamente, endoscopicamente (ERCP) o percutáneamente.

La colecistectomía percutánea es considerada el tratamiento de elección de la mayoría de los pacientes entre las 24 horas y 7 días después de aparición de los síntomas. Cuando el paciente se presenta con sepsis se realiza bajo anestesia local con guía radiológica.

Tiene una tasa de exito es muy alta y las complicaciones son mínimas resultando en resolución de la colecistitis aguda. Pero esta colescistectomía percutánea no presenta mejores resultados que medidas conservadoras seguidas de la colecistectomía percutánea cuando es necesario.

El tratamiento antibiótico debe ser considerado para ganar tiempo. El papel de los antibióticos en la colecistitis no ha sido bien establecido. Muchos casos de colecistitis aguda remiten espontaneamente. En aquellos con colecistitis no complicada no han demostrado reducción en la aparición de complicaciones. Los antibioticos estan indicados para para pacientes con complicaciones como colecistitis enfisematosa o gangrenosa o perforación.

La combinación de beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa com piperacicilina/tazobactam es un tratamiento empírico razonable para colecistitis aguda adquirida en la comunidad por su actividad frente a los cocos gram positivos incluidos enterococos y frente a la mayoría de enterobacterias.

Se recomienda también el uso de antibióticos frente a anaerobios gram negativos como metronidazol. Esta asociación es muy importante en situaciones en las cuales los anaerobios es más probable que esten presentes como cirugía previa del tracto biliar o fístula enterocoledocal.

En ausencia de complicaciones importantes, como perforación o colecistitis gangrenosa, de manera tradicional se retrasaba hasta 6-12 semanas. Sin embargo, una temprana intervención hace que haya menos complicaciones, menor estancia hospitalaria y un menor requerimiento para realizar un procedimiento quirurgico abierto

Acute Calculous Cholecystitis. N Engl J Med 2008; 358:2804-2811

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0800929

Sobre la toxina de Clostridium difficile

Maravillado como los gérmenes evolucionan de manera conjunta con el hombre, como uno posee mecanismos reguladores frente al otro, que van apareciendo en uno y el otro sortea con posterioridad.

Ahora la pelota está en nuestro tejado, claro que eso puede llevar muuuuuuchos años. En los últimos 20 años se ha registrado una mayor mortalidad (mayor número de casos) y mayor mortalidad por diarrea por C. difficile.

C. difficile posee un locus de patogenicidad (PaLoc) cromosómico que codifica dos proteínas:

• gen tcdA codifica toxina A
• gen tcdB que codifica toxina B

y proteínas reguladoras:

• gen tcdR codifica TcdR, factor crítico para la expresión de los genes de la tóxina, pues activa a la RNA polimerasa al asociarse con ella, un activador transcripcional
• gen tcdC que expresa TcdC, regulador negativo de expresión de la tóxina, bloqueando la asociación de TcdR con la RNA polimerasa.
• gen tcdE que codifica a TcdE, de función no conocida. Por la similitud de la estructura con proteínas transportadoras se postula que es un facilitador de la secreción de las toxinas desde las células

La mayor patogenicidad en estos ultimos años de C. difficile se atribuye a la diseminación de un tipo de cepa, cepa BI/NAP1/O27. Esta cepas posee varias carácterísticas:

• mutación sin sentido en tdcC: responsable de producción de un mayor nivel de tóxina.

• variante de TcdB: con actividad citotóxica a un rango mayor de lineas celulares que la TcdB de otros aislamientos

• Producción de una tercera tóxina: toxina binaria o CDT.

Características de esta toxina binaria:

- codificada por dos genes transcripcionalmente ligados cdtA y cdtB,

- genes localizados fuera del locus de patogenicidad, en CdtLoc

- CdtLoc también posee gen cdtR: regulador positivo de toxina binaria.

- todas las cepas hipervirulentas producen toxina binaria frente al 5 % de otras cepas

- función: aumenta la adherencia de C. difficile a las células epiteliales (podría de esta manera aumentar su diseminación)

Mirame a los ojos: #DIferencia_T

Me adhiero a la campaña por una humanización una medicina cada vez más tecnificada. Y que mejor que empezar por mirar al paciente a los ojos. Quizás antes de empezar a familiarizarnos con los programas informáticos debemos de aprender mecanografía, permitiendonos escribir en el ordenador sin mirar el teclado y la pantalla y mirando al paciente.

En mi situación de familiar de paciente llevo 6 meses acudiendo a muchas consultas médicas. Y no es igual. Cuanto mayor es el tiempo que el clínico mira a los ojos al paciente, mas satisfecho se siente el enfermo y más seguridad transmite el clínico al paciente. Mirando a los ojos el médico logra esa conexión con el paciente.

Así que a aprender todo quisqui mecanografía.

La carta de presentación de la campaña pasa por estos videos

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=0IvsSHmgIbs

http://photopeach.com/album/fsm6ox?ref=est

Mírame!! y verás mi interior. A través de mis ojos, de tus ojos, de nuestras miradas, me vuelvo transparente. Podrás llegar a entenderme mejor, a conocerme mejor. Podrás llegar a CUIDARME mejor.Diferénciate

Si quieres seguir la iniciativa a través de las redes sociales puedes hacerlo desde:

- Twitter: nombre de usuario @diferencia_T o siguiendo el hashtag #diferencia_T

- Facebook: en la siguiente página Mírame, diferénciate

- Blog: Blog Mírame: Diferénciate.

También me uno a la petición de supervivencia del @PFresneda

¿Que se aprende al entrar en las redes sociales sin prejuicios? Que cada uno es un mínimo elemento en esto del conocimiento y entre todos sumamos mucho. Soy consciente de lo mucho que aprendo de todos y lo poco que yo (al menos en mi caso) aporto.

He conocido a la atención primaria, el colectivo de enfermería (ellos dicen "enfermeras", muy orgullosos del papel que tienen), el papel del periodista sanitario en educación social, incluso de gestión sanitaria innovadora. Pero nada del hospital, porque quizás no sea lo más importante y aporte poco a la salud de una sociedad => el hospital recibe al enfermo, una atención primaria eficiente reduce esta hospitalización. Llevan caminos contrapuestos, ¿será por ello que hay pocos especialistas en redes sociales?.

Y el entrar en redes sociales me ha permitido conocer el proyecto Fresneda. Este proyecto es la puesta en marcha de un proyecto integral en un centro de salud apoyandose en una red de voluntarios. Y sin coste alguno, mucho para los tiempos que corren. Ahora, después de dos años de estar en marcha, se pretende cerrar. Cuando vemos una propuesta de futuro, rentable e innovadora, unos sindicalistas miopes y una gerencia, que no sabe que sin los ciudadanos no alcanzamos mejor salud, pretenden cerrarla.

Es que no se enteran. Tenemos que hacer que se enteren.

Carta abierta director del centro

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Microbioma y diarrea

Recientemente se ha alumbrado un concepto nuevo, el microbioma. Es considerar el conjunto de nuestra toda nuestra flora como un "órgano" más. Es un "órgano" que ha evolucionado con nosotros durante ese millón de años. Y como todo lo que ha evolucionado de manera conjunta tanto tiempo hay una dependencia mutua entre este microbioma y el resto de nuestro organismo.

Sería el órgano con mayor número de bacterias o unidades celulares, en este caso sin nucleo independiente. Suele haber 10 veces más bacterias en el microbioma que células en todo el organismo.

Esta flora/órgano es fundamental en el desarrollo del sistema inmune, desarrollo de aparato digestivo y maduración del sistema nervioso. Su modificación influye en enfermedades crónicas como esclerosis multiple, enfermedad inflamatoria intestinal, alergia, diabetes, obesidad, y enfermedades agudas como diarrea.

Buenooo... ¿y hay alguna aplicación práctica de esto o estamos ante elucubraciones mentales de microbiologos aburridos?

Pues parece que tenemos una aplicación práctica. En la diarrea por Clostridium difficile, consecuencia de la modificación de la flora intestinal por el uso de antibióticos. En algunos pacientes la infección toma un patrón recurrente a pesar del cese de antibióticos y administración de vancomicina o metronidazol. Alternativa potencial puede ser en estos casos la restauración de la flora intestinal por la transferencia de una infusión líquida de heces de un donante sano.

En los datos de 317 pacientes recogidos hay una remisión de 93 % de los casos de diarrea por Clostridium difficile siendo la resolución más frecuente cuando se realiza la administración de más de 200 ml de solución fecal, diluida en solución salina, administrada por enema, obtenida de familiar sano. La suspensión también puede ser en leche (resolución en 15/16 pacientes).

Mayor tasa de resolución se produjo en los que recibieron más de 500 ml de suspensión (97%) frente a los que recibieron menos de 200 ml de suspensión (80%). Y mayor resolución cuando la suspensión fecal se realiza con más de 50 gramos de heces.

Revisión muy atrayente por establecer las bases para un estudio bien diseñado de restauración de flora intestinal en diarrea recurrente por Clostridium difficile. ¡¡Ah, y no sería la intervención terapéutica nada cara!!

Urocultivo y embarazo

Muchos son los estudios en la mujer embarazada que llegan al laboratorio de Microbiología. Haré mención al urocultivo

La bacteriuria asintomática es considerada hoy día más colonización del aparato urinario que infección de vías urinarias. Pero al mismo tiempo la presencia de bacteriuria asintomática es un factor de riesgo de la infección sintomática del tracto urinario en algunas circunstancias: la mujer embarazada, el niño y la cirugía urológica.

El motivo de estudiar la bacteriuria asintomática es el elevado riesgo de pielonefritis en la embarazada.

El urocultivo en la embarazada debe realizarse en el primer trimestre.

Y como toda muestra en microbiológica debe minimizarse la contaminación de la orina con la flora epitelial. Mal empezamos cuando la orina es tomada en un aseo público (del hospital) al dar a la mujer el bote de orina en el centro de extracciones. Para comodidad de ella es recomendable que el bote de orina sea dado en la misma consulta peticionaria de enfermería o médico de familia.

Toma de muestra (protocolo de la SEIMC)

La paciente debe lavarse las manos y sentarse en el bidé o introducirse en la ducha. Abrir las piernas, con la mano izquierda separarse los labios vulvares y con la derecha lavarse los genitales externos de delante a atrás con jabón o con una gasa estéril enjabonada y a continuación enjuagarse. Empezar a orinar manteniendo los labios separados, de tal forma que el chorro no toque los genitales externos, desechar el primer chorro de orina y recoger el segundo en un recipiente estéril. Esta orina debe mantenerse en nevera todo el tiempo posible. Desde que se toma la muestra hasta que se siembra solo puede estar 2 horas a temperatura ambiente.

Interpretación de resultados

En el caso de ausencia de bacterias en el urocultivo, no hay que pedir más cultivos en todo el embarazo. POR FAVOR, NO MÁS UROCULTIVOS AL LABORATORIO.

El urocultivo es positivo (hay bacteriuria asintomática) si en la orina hay más de 100000 UFC/ml (Unidades Formadoras de Colonias/ml). Y hay que tratar según el antibiograma. Después de finalizar el tratamiento hay que realizar cultivo de control. El cultivo de control negativo indica que esta colonización ha sido un episodio aislado.

Pero cada mes hay que realizar el urocultivo para "vigilar" todo el embarazo que no se repita la "situación de riesgo" para la infección urinaria. Podríamos considerar que esa mujer embarazada ha sufrido alteraciones en vías urinarias que predisponen a la colonización del aparato urinario y hay que vigilar.

El problema es cuando este cultivo de control sigue siendo positivo. Existe predisposición en este aparato urinario a la colonización durante el embarazo con el consiguiente riesgo de infección y debemos volver a tratar de suprimir la bacteriuria con otro ciclo de tratamiento. Si no logramos en un segundo ciclo de tratamiento que remita la bacteriuria hay que plantearse tratamiento supresor durante todo el embarazo

Virus de Esptein Barr

A propósito de un caso, parafraseando a @taitechu, voy a apuntar algunos aspectos de la serología por Epstein-Barr.

Viene al caso por un niño de 3 años con adenopatías generalizadas sin síntomas faringeos al que se le pide serología de Eptein-Barr y cultivo faringeo.

En el cultivo faringeo se aisla e identifica un gérmen, Haemophilus influenzae. Y la serología a Esptein-Barr tiene este resultado. Anticuerpos heterófilos (Paull-Bunnel) negativo, VCA-IgG positivo, VCA IgM negativo y EBNA-IgG negativo.

Pues a la niña se le indicó tratamiento con amoxicilina/clavulánico diciendo que al tener VCA-IgG positivo la infección por el virus era muy antigua, sin relación con la adenopatía.

Vayamos por parte. En el cultivo faringeo, en general, sólo hay acuerdo de tratar la presencia de Streptococcus pyogenes (grupo A) y es por prevenir sus secuelas. También podría requerir tratamiento antibiótico la presencia de estreptococos hemolítico del grupo G y C por asociarse con faringitis y asociarse en algunas publicaciones el grupo C con glomerulonefritis postestreptococica.

El aislamiento de Haemophilus, al igual que el frecuente de Neumococo en niños, en el exudado faringeo carece de valor, incluso en el caso de que el niño tenga otitis o sinusitis por ser simple pasajeros en una mucosa. Y menos asociarse Haemophilus con adenopatías generalizadas

Respecto a la serología, los anticuerpos del virus Epstein Barr siguen un comportamiento muy previsible. Normalmente se mide primero los anticuerpos EBNA-IgG. Estos aparecen de 3 a 6 meses después de contacto con el virus y perduran de por vida. Si estos anticuerpos son positivos descartamos la infección aguda por Epstein-Barr y si el clínico no apunta otra cosa, en el inmunocompetente, el estudio serológico se para aquí sin estudiar otro anticuerpo.

Si los anticuerpos EBNA-IgG son negativos no descartamos la mononucleosis y estudiamos el resto de anticuerpo.

Los anticuerpos heterófilos suelen ser positivos en una mononucleosis y son muy específicos pero en niños menores de 9-10 años hay muchos falsos negativos siendo necesario realizar VCA-IgM para el diagnóstico de la infección. Estos anticuerpos están presentes en el momento en que se busca asistencia y pueden durar 4-6 semanas. Son indicativos de Infección aguda pero todos los virus del grupo herpes presentan reacción cruzada para anticuerpos específicos de clase IgM. En el adulto es la presencia de anticuerpos heterófilos las que nos señala que los anticuerpos de clase IgM son producidos por la infección por Epstein-Barr. Esto a pesar de que estos anticuerpos no reaccionan frente al virus.

Así en el niño estudiamos VCA-IgG. En el caso de infección por Epstein-Barr estos anticuerpos también estan presentes en la primera visita del enfermo debido al largo periodo de incubación de la enfermedad, de 30 a 50 días. Estos si son específicos del virus Epstein-Barr. Y aunque los anticuerpos IgG estén presente la infección por Epstein-Barr puede ser reciente. La antiguedad de la infección nos la marca la ausencia o presencia de EBNA-IgG

En definitiva en este niño el cuadro serológico es compatible con una infección por Epstein-Barr de 4 a 6 semanas antes de la extracción de sangre y posiblemente causa de la adenopatía generalizada.

Si el niño tomara amoxicilina/clavulánico, a los 2-3 días puede acudir por rash generalizado

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Somos chamanes, esperando con nuestras acciones que la Gran Madre Naturaleza haga su papel.

Productos sacados de la naturaleza lo administramos ajos cuerpos dolientes esperando que reaccionen según más leyes de la Madre Naturaleza.

Hay chamanes que usan instrumentos parecidos al cuchillo, extirpan los tejidos dañados y esperan que la Madre Naturaleza vaya cerrando tejidos y defienda al organismos de agresiones extrañas.

Cada chaman pertenece a un clan, antes se llamaban escuelas y ahora se llaman redes sociales. Estos clanes se reúnen periódicamente para intercambiar el conocimiento adquirido por la observación de la Madre Naturaleza.

¡Y dicen que hay otro oficio más antiguos!

Sobrediagnóstico de Clostridium difficile

El manejo clínico de un diagnóstico por el laboratorio de C. difficile debe ser con mucha cautela (muchos portadores, 20 % de hospitalizados). Y es absurdo que haya que poner un enema para obtener una muestra para mandar estudiar C. difficile (así ha ocurrido alguna vez) = si no hay diarrea es que no hay nada que estudiar o hay megacolon. Si ha remitido sola la diarrea, el enema puede ser desencadenante del megacolon.

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4919

Habla con tu cirujano

Estudio comparativo del uso clindamicina (con actividad frente a Staphylococcus aureus meticilin resistente [MRSA]) y cefalexina (sin actividad frente a MRSA) en el tratamiento de infección de tejidos blandos por MRSA en niños tras el drenaje. Se observa mejora y completa resolución en más del 94 % de los niños sea o no tratado con un antibiótico con actividad contra MRSA, sugiriendo que el drenaje de una colección purulenta es más importante que la decisión del antibiótico a emplear en el tratamiento de la infección de tejidos blandos no complicada.

Randomized controlled trial of cephalexin versus clindamycin for uncomplicated pediatric skin infections. Chen AE, Carroll KC, Diener-West M, Ross T, Ordun J, Goldstein MA, Kulkarni G, Cantey JB, Siberry GK. Pediatrics 2011;127:3 e573-e580

Sindrome de Fatiga Crónica y XRMV

Las revistas Lancet y Science han puesto en duda la asociación del Síndrome de Fatiga Crónica con el virus XMRV.

Para Lancet está claro pues la asociación descrita por Lombardi en la revista Science en 2009 no ha sido confirmada por varios estudios totalmente independientes, con ninguna detección en aquejados del SFC y en los sanos de estos estudio.

Science ha vuelto a publicar otro trabajo en que no aparece virus entre estos enfermos con SFC ni anticuerpos específicos frente a XMRV, con la particularidad de que en este estudio se incluyeron enfermos ya estudiados por Lombardi.

A esto se le añade la publicación por Science que de que el "virus XRMV" es un artefacto de laboratorio generado por la recombinación de dos provirus murinos durante el pase de celulas de tumor de prostata humano en ratón, origen de una linea celular empleada en los estudios de laboratorio.

Los editores de Science "tienen sus dudas" respecto al estudio de Lombardi y "tomarán medidas apropiadas" cuando se completen estudios iniciados por el "Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos" para acabar de dilucidar esta asociación.

Aunque este es el proceso normal de la ciencia puede crear corrientes de escépticos que pueden influir en el tratamiento de estos enfermos en los que ya se iniciaron estudios de tratamiento con antivirales que ahora no tienen base ninguna.

De la crisi del E. coli alemán

Si, es la crisis del E. coli alemán, no la de cierta verdura. Ya se ha probado cual ha sido su origen, los brotes de soja. Ahora procedería analizar algunas reses de esa zona para la busqueda de esta cepa en estas granjas, así como verificar el uso correcto de antibióticos en la cría de animales de consumo. Porque nos encontramos con una cepa con gran números de mecanismos de resistencias probablemente debido al uso de antibióticos en su medio que está por descubrir.

Y otro descubrimiento de esta crisis es que el ECDC no sirve mucho para controlar todos los aspectos de una crisis como esta en Europa, a diferencia de su homonimo CDC.

Mi disquisición sobre el borrador de decreto de organización de gestión clínica del servicio Andaluz de Salud

Un aspecto a mantener en nuestro sistema de salud es la igualdad de acceso al sistema sanitario de todos los ciudadanos. Es lógico que no todos los laboratorios pueden tener montadas las mismas técnicas diagnósticas. Los laboratorio en hospitales tradicionalmente de cabecera han tenido mayor concentración de recursos, ya sea espacio, personal y presupuesto. Y en aras de una mayor eficiencia, los centros hospitalarios pequeños han derivado a centros diagnósticos fuera de Andalucía algunas técnicas de laboratorio.

La lógica tendencia es que estas técnicas de laboratorio sea realizada por los recursos que ya posee nuestro sistema sanitario. Y según entiendo en el Artículo 12 del borrador se contempla la posibilidad de realizar alianzas estratégicas entre varias unidades para compartir recursos. Y no se si los proyectos de colaboración entre distintos laboratorios de distintos hospitales estarian contemplados aquí.

Un ejemplo sería la obligación moral que tenemos ahora para estudiar la infección por el virus de la gripe. Aunque la infección generalmente no es grave, esta puede llevara un paciente a necesitar ingreso en una unidad de cuidados intensivos por el compromiso respiratorio importante. Esta infección es tratable actuamente por tener disponible en farmacia hospitalaria el antiviral específico. Por ello a los ciudadanos de mi zona estoy obligado a poner a su disposición el diagnóstico en aquellos casos en los que el clinico se plantee el uso del antiviral.

Sin embargo el que yo monte la técnica puede no ser eficiente. Un estudio de PCR, a 75 € la determinación, se convierte a 215 € por la necesidad de montar tambien control negativo y positivo. A esto se le suma la caducidad de los reactivos que pueden hacer que no me de tiempo a agotar todo el kit antes de su caducidad. Necesito gran volumen de enfermos susceptible de tratamiento para abaratar el precio por enfermo. Esto un hospital pequeño no los reune.

Debe ser factible y estar bien regulado llegar a acuerdos entre distintos laboratorios para concentrar técnicas diagnósticas en cada centro para una mayor eficiencia sin que los objetivos presupuestarios del laboratorio receptor de las muestras diagnosticas no se vean afectados. (Esta última frase es la madre del cordero; si yo pierdo productividad no acepto muestras de otro laboratorio, allá se la apañen los ciudadanos y profesionales de otras áreas sanitarias)