sinusitis bacteriana aguda

Se publica en New England una revisión sobre el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda. Esta señala la dificultad de diseñar un estudio de tratamiento de esta entidad por la dificultad de realizar de definir los casos de estudio.

Sin embargo se reflejan varios puntos consecuencia de un análisis exhaustivo de la literatura.

1. la mayoría de las sinusitis agudas presentes en una consulta de atención primaria son virales.
2. dos tercios de los pacientes mejoran sin tratamiento antibióticos. El tratamiento antibiótico reduce a la mitad la tasa de fallos terapeuticos.
3. El uso de antibióticos "más antiguos" (amoxicilina, trimetoprim/sulfametoxazol, doxiciclina) obtiene tasas de resolución similar a antibióticos "más nuevos" (claritromicina, azitromicina, amoxicilina/clavulánico)
4. La tasa de efectos secundarios a tratamiento antibiótico no es despreciable, desde el 25 al 50 % de los pacientes tienen efectos secundarios. Amoxiciclina/clavulánico produce más efectos secundarios que azitromicina.
5. En alérgicos el uso de antihistamínicos y/o corticoides nasales tópicos junto con los antibióticos aceleran la resolución de los síntomas e incrementa la tasa de curación global. En los no alérgicos no hay evidencia que los antihistamínicos o esteroides intranasales modifiquen la evolución de la sinusitis aguda

Refleja esta publicación la publicación de una guía donde se recomienda tratamiento sintomático (analgesicos y descongestionantes nasal) y reevaluar el paciente a las 72 horas.

Quizas en aquellos casos que se considere necesario se puede prescribir tratamiento con amoxicilina, doxiciclina y si a las 72 horas no se produce mejoría se cambiaría el tratamiento a amoxicilina/clavulanico o una cefalosporina oral.

Diagnostico de Epstein Barr

"En el inmunocompetente solo tres parámetros serológicos son esenciales:

1. VCA IgG
2. VCA IgM
3. EBNA-1"

"En individuos inmunocompetentes solo tres posibles diagnosticos son relevantes:

1. Infeccion primaria o aguda como una causa de mononucleosis.
2. Infeccion pasada que exculye mononucleosis
3. ausencia de anticuerpos específicos del virus Epstein Barr que indica susceptibilidad de infección por Epsteina Barr"

"Mientras que anticuerpos EBNA-1 IgG aparecen muy tarde en el curso de la infeccion, los anticuerpos EBNA-2 IgG aparacen mas temprano y pueden presentarse hasta en el 30 % de los pacientes en el cominezo de la enfermedad"

" Los fabricantes de kits de inmunofluorescencia que usan células Raji para la determinación de EBNA deben tener en cuenta el hecho de que las células Raji producen EBNA-1 y EBNA-2, antigenos que no pueden discriminarse por inmunofluorescencia"

Hess, R.D. Routine Epstein-Barr virus diagnosis from the laboratory perspective: still challenging after 35 years. Journal of Clinical Microbiology. 2004;42(8):3381-3387.

Utilidad de DNA de Epstein-Barr en control de pacientes con carcinoma nasofaringeo

El estudio de la carga plasmática de DNA del virus Epstein Barr mediante PCR cuantitativa en tiempo real se manifiesta como un marcador molecular útil para el diagnóstico, monitorización y predicción de recaidas en pacientes con carcinoma nasofaringeo según los datos publicados en N. Engl. J. Med. 2004;350:2461-70.
Los pacientes del grupo de estudio (101) tenían carcinoma nasofaringea sin evidencia de matastasis distante, mientras que el grupo control lo conformaban 40 voluntarios sanos, 20 pacientes que habían sobrevivido 5 años al carcinoma nasofaringeo tras la radioterapia y 19 pacientes con mestátasis a distancia.

Se detectó DNA de EBV en plasma en 94 de 99 pacientes, pero en ninguna de las muestras de plasma de los 40 voluntarios sanos o 20 pacientes dados por curados del carcinoma nasofaringeo. Aquellos que tenían recaida (18) tenían una carga viral más elevadas que los que no tenían recaida del proceso tras la radioterapia. Y la elevación de los niveles de DNA en 8 de estos pacientes ocurrió 6 meses antes de que la recaida se detectara clinicamente.

A la semana de finalizar la radioterapia solo en 10 de los 99 pacientes se detectó DNA de EBV. Siete de estos 10 tuvieron una recaida posterior y uno tuvo una metastasis a distancia más recurrencia en cuello.

Así se pueden obtener varias conclusiones:
- en el momento de presentación de la enfermedad, una carga viral elevada se asocia con recurrencia.
- tras la quimioterapia la ausencia de negativización de la carga viral se asocia con recurrencia.
- la elevación de la carga viral respecto de un control previo se asocia con recurrencia

Incentivos en medicina

Es más que recomendable que aquellos que gestionen los sistemas de salud lean el editorial publicado en B.M.J. el 5 de junio de 2004 sobre los incentivos para el colectivo médico.



Desde el punto de vista ético el médico debe actuar solo movido por el interés de su oaciente cuando realiza decisiones clínicas, no en función de su propio interés finaciero ni en el su organización de salud. Se supone que el médico pone el interés de su paciente en primer lugar no el de la sociedad o el de terceras partes. Sin embargo muchas incentivos económicos para el médico no son necesariamente para interés de su paciente.

Los dirigentes de salud en la mayor parte del mundo hoy se acogen al empleo de incentivos para el médico sin realizar ninguna crítica, no teniendo en cuenta sus problemas y riesgos. Deberían tratar estos incentivos como fármacos- un producto que puede ser beneficoso pero tambien peligroso

Infección tuberculosa latente

Este es un nuevo artículo sobre el tema que establece el riesgo de desarrollar una tuberculosis activa.

Priorities for the Treatment of Latent Tuberculosis Infection in the United States. NEJM. 2004;350:2060-2067.

Tratamiento de vaginitis por Candida no albicans

Ya he encontrado en una guía terapeutica (Medimedicum) que el tratamiento de elección en estas Candidas es el tratamiento local con Nistatina durante 16 días y como alternativa una preparación magistral de ácido bórico al 2 % en cápsulas de gelatina por vía tópica vaginal.

Tratamiento de candidiasis vaginal

Ahora que se habla en medicina basada en la evidencia y microbiología basada en la evidencia (Impact of Clinical Practice Guidelines on the Clinical Microbiology Laboratory. J. Clin. MIcrobiol. 2004;42:1391-1395), si nos planteamos el tratamiento de candidiasis vaginal, en España es difícil realizar un tratamiento basada en la evidencia en una afección tan frecuente. Una guía para el tratamiento de candidiasis fue publicada en Clinical Infectious Diseases en Enero de este año. En ella indica que el tratamiento con azoles no es fiable para especies de Candida no albicans (B-III). Estas especies de Candida responden frecuentemente a ácido bórico tópico (600 md/día) durante 14 días (B-II) o flucitosina tópica (B-II).

Primero tenemos que preguntar quien llega al diagnóstico de especie en todos los aislamientos de Candida en frotis vaginal. No es desde luego una práctica muy extendida. Si no llegamos al diagnóstico de especie dificilmente el clínico puede prescribir un tratamiento basado en la evidencia.


Mi pregunta es, el ácido bórico ¿como se aplica?¿existe como fórmula magistral?¿Existe una formulación de flucitosina tópica aprobada en España no publicada en Vademecum?

Simvastatina disminuye en el desarrollo de linfomas por Epstein Barr

Simvastatina se une a LFA-1 (leukocyte function antigen) expresado en gran cantidad en la membrana del linfocito transformado por Epstein Barr. Igualmente disocia latent membrane protein 1 de la membrana del la linea celular transformada. Esto impide la adhesión y coestimulación entre los linfocitos transformados y su crecimiento en acúmulos e igualmente induce la apoptosis del linfocito transformado por Epstein Barr. La administración de Simvastatina en un ratón al que se inocula una linea celular linfoblastoide transformada aumenta la supervivencia en el ratón y reatrasa la aparición de linfoma. Esto sugiere la posibilidad de usar este fármaco hipocolesteromiante para el tratamiento o la prevención del linfoma asociado a Epstein Barr que aparece en algunos paciente inmunocomprometidos.

PNAS -- Abstracts: Katano et al. 101 (14): 4960

Un marcador de infección por Hepatitis B predictor de carcinoma hepático

PNAS -- Abstracts: Kuang et al. 101 (10): 3575

Aquí pordríamos tener un marcador muy importante para evaluar la necesidad de tratamiento de una hepatitis B crónica. Si se identifica una mutación en el genoma del virus de la hepatitis B en un enfermo tenemos una alta probabilidad de que desarrolle carcinoma hepático antes de los proximos 10 años. Esto desde hay que confirmarlo en otras areas geográficas para ver si este marcador tiene posibilidad de usarse fuera de China.

SARS, va a cumplir ya un año

Al año de la epidemia de SARS, puede ser bueno estar alerta de una posible reaparición del virus. Y no es malo recordar algunos aspectos sobre la infección por este virus.

Transmisión: El virus se ha detectado por PCR en infecciones respiratorias, heces orina y tejido pulmonar. El periodo de incubación fue de 2 a 10 días aunque en recientes estudios se esteablece un máximo de 20 días. Los casos asintomáticos se consideran muy raros y no parecen ser importantes en las transmisión. La transmisión es más importante en aquellos que presentan una enfermedad más grave. Antes de la aparición de los síntomas no se ha demostrado la posibilidad de transmisión. El principal mecanismo de transmisión es respiratorio.

Cuadro clínico: Se presenta inicialmente con fiebre, mialgias, malestar, escalofrios y tos. Distinto a otras infecciones respiratorias comunes es que no hay síntomas de infección de vías aereas superiores y es muy frecuente la aparición de una diarrea acuosa. La radiografía de torax es anormal en 60 a 80 % de los pacientes. Aunque un tercio de los pacientes presentan desde este punto mejoría clínica, dos tercios presentan una enfermedad progresiva con tos persistente, disnea, descenso en la saturación de oxígeno y una radiografía de torax más aparatosa. Un signo radiológico característico de la infección por SARS es la aparición de neumomediastino que aparece en algunos casos. Del 20 al 30 % de los casos requieren ventilación mecánica.

Diagnóstico: El estandard ideal es la seroconversion mediante inmunofluorescencia indirecta o ELISA, obteniendo la muestra de suero preferiblemente a los 28 días de comienzo de la infección. El estudio de IgM no permite un diagnóstico serológico más prematuro. El método preferido de detección viral es a PCR-RT cuantitativa en tiempo real usando una modificación en el método de extracción de RNA. Este método premite la detección viral en aspirado nasofaringeo en el 80% de los casos. Métodos anteriores de PCR solo permiten el diagnóstico en 20 % de las mismas muestras. Las secreciones respiratorias son difíciles de obtener debido a la carencia de una tos productiva.

Tratamiento: Aunque no se ha publicado beneficio con ninguna modalidad terapeutica, los estudios in vitro apuntan a un uso potencial de interferon beta. A diferencia de otras infecciones respiratorias, la carga viral en secreciones respiratorias se incrementa conforme avanzan los días de enfermedad alcanzando su máximo al decimo día del proceso. Algunos pacientes presentan en la segunda semana de enfermedad un deterioro en su estado clínico, cuando la carga viral comienza a descender, y hay alguna evidencia de que los esteroides son útiles en esta fase, sugiriendo una alteración inmunopatológica

The Severe Acute Respiratory Syndrome. N Engl J Med. 2003;349:2381-2382

Actinomyces y infección en portadora de DIU

Las guardias médicas en ocasiones, en el momento de la comida, se convierten en sesiones clínicas y surgen temas interesantes. En la última guardia el ginecologo me preguntó sobre las posibilidades del cultivo de Actinomyces en paciente portadora de DIU. La pregunta era debido a una paciente en la cual en el informe citológico de rutina se informa de la presencia de Actinomyces. Mi primera respuesta fue de que el cultivo de las secreciones vaginales en la busqueda de gérmenes de este grupo debe ser por lógica de resultado infructuoso por la presencia de una flora saprófita que enmascara a gémenes de lento crecimiento. Quedamos para dentro de 2 ó tres horas para revisar el tema entre tanto.

La primera consulta la realizamos en Mandell.... (Principles & Practice of Infectious Diseases) en el cual destaca que la técnica más sensible para la detección de Actinomyces en organos genitales es la tinción de Papanicolau de las células de cuello uterino. Igual sensibilidad posee el estudio del exudado cervical con antucuerpos monoclonales frente a Actinomyces y que el cultivo posee poca sensibilidad. Por lo tanto pensamos que debemos de pensar que al menos la mujer puede estar colonizada con Actynomices.

La postura que tomamos más prudente en este caso es la retirada del DIU, recomendar a la mujer el uso de otro método anticonceptivo y tratamiento con betalactámico durante dos semanas. Sin embargo encontramos en MEDLINE autores que indican la necesidad de confirmar la presencia de Actinomycosis por la tinción de Gram del exudado cervical o el cultivo con selección de la flora con metronidazol y dilución del exudado, algo demasiado aparatoso para la rutina. Desde luego se insiste que la señal con frecuencia se da en el papanicolau y que lo lógico es retirar el DIU. Esto último puede resultar necesario y nos puede traer consecuencias legales desde el punto de vista médico pues ya se ha descrito la enfermedad invasiva en mujer en la cual en años anteriores se detectó en la citología a Actinomyces.

En otro trabajo se plantea incluso la necesidad de realizar tinción de Gram del exudado cervical a los dos años de impalntación del DIU.

Desde luego en este tema hay mucho que discutir todavía y no hay que dejar nada como definitivo.

La gripe aviar

Es este un resumen realizado por la O.M.S. que hay que leer sobre la gripe aviar.

AVIAN INFLUENZA, WHO FACT SHEET

Diarrea aguda

Leyendo el artículo en New England sogre la Diarrea Infecciosa Aguda publicado el 1 de Enero de 2004 (N Engl J Med. 2004;350:38-47) me llama la atención una afirmación. "Los datos que se acumulan sugieren que ciprofloxacino es tambien seguro y efectivo en niños con shigelosis".
Quizás en los proximos años puedan cambiar las recomendaciones de antibióticos en niños pero aún los autores cuando desarrollan el tratamiento empírico para enfermedad adquirida en la comunidad indican que en ciertas circunstancias es razonable el tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol en niños y ciprofloxacino en el adulto.

En esta publicación cuando vamos a la tabla 1 sobre patógenos productores de diarrea solo señala a Norovirus. Este aspecto me obligó a releer la revisión de Current Opinion in Infectious Diseases "Diagnosis y causes of viral gastroenteritis" (1996:9;333-339). En esta solo se habla en un parrafo pequeño del virus Norwalk dentro de los SRSV (Small round structured viruses)

Otro uso posible del medicamento más universal, la aspirina

Me llama la atención por lo llamativo de una posible aplicación de la aspirina en las infecciones por Candida albicans en la que se presuma la formación de un biofilm (infección de cateteres). Alem MAS y Douglas LJ publican en Antimicrobial Agents and Chemotherapy que la aspirina es capaz de inhibir la formación de biofilm por Candida albicans a concentraciones similares a las que alcanza en nuestro organismo a dosis terapeuticas.

El mecanismo de la aspirina es posiblemente por inhibición de una enzima con función similar a la ciclooxigenasa humana y parece ser fundamental para la patogénesis de la levadura. La adición de prostaglandinas evita esta acción de la aspirina.

Effects of Aspirin and Other Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Biofilms and Planktonic Cells of Candida albicans. Antimicrob. Agents Chemother. 2004. 48: 41-47

Ahora sobre Papiloma virus

Recomiendo leer por su simplicidad el caso clínico que aparece semanalmente en New England Journal of Medicine y que se publicó el 16 de Octubre de 2003. Se que hace mucho que se ha publicado y ya habrá ido de mano en mano pero yo lo he leido esta semana pasada, es de esos archivos que uno descarga y se queda guardado en el disco duro para otro momento.

El caso clínico es de una mujer cuya citología presenta el mismo resultados en dos ocasiones seguida, ASCUS, y es enviada al Ginecologo para mayor estudio. Este caso clínico se convierte en una revisión del screening del cancer cervical en la que subraya la importancia del estudio de HPV por técnicas moleculares. Describe de igual manera el protocolo seguido por los exponentes para el cancer cervical y auque no posee la publicación ningún algoritmo de tal protocolo es fácil ir dibujandolo en una hoja aparte conforme se va leyendo.

una página aclaratoria de L. innocua

Un amigo me pasa una página del FDA que incide la diferenciación entre L. innocua y L. monocytogenes.

http://www.cfsan.fda.gov/~ebam/bam-10s5.html

Los fenotipo habituales de L. innocua son no hemolíticos y los de L. monocytogenes son hemolíticos aunque puede ocurrir lo contrario en ambas especies.

Listeria innocua

Imagino la sorpresa de los autores del artículo que aparece en el Journal of Clinical Microbiology de Noviembre (Fatal Case of Listeria innocua Bacteremia. Monique Perrin, Michel Bemer, and Catherine Delamare. Journal of Clinical Microbiology. 2003;41(11):5308-5309.) sobre un aislamiento de Listeria innocua en hemocultivo de un paciente que fallece debido a shock séptico por colangitis. El aislamiento de un bacilo gram positivo, catalasa positivo y no hemolítico te hace decir ¡¡un coryne!! - Pues nada, un API de Coryne.
Pero si te da un código que cuando leemos su correspondencia tenemos ""good identification" of Listeria monocytogenes and/or L. innocua" ya tenemos el problema, ¿no era no hemolítico?
- A ver, aglutinamos con anti-L. monocytogenes.
- Pues no aglutina
- Que raro
- Hacemos test CAMP.
- Pues da positivo, mira. Esto lo puede diferenciar de L. innocua y puede ser un serotipo de L. monocytogenes que no esta controlado. Esto lo podemos identificar como L. monocytogenes pues no está descrita la patogenicidad de L. innocua, pero de todas formas hay que mandarlo a un centro de referencia.

Al cabo del tiempo:
-Mira ya ha llegado la identificación del aislamiento de Listeria y lo clasifican como L. innocua tras estudio de secuenciación y realización de API Listeria
- Jo, que sorpresa y que poco sabemos sobre estos bichos.

Sobre Mimi virus

En agua de una torre de refrigeración se observaron amebas que presentaban cocos gram positivos en su interior. No sé lograba aislar ninguna bacteria y mediante PCR no se detectaban secuencia de RNAr 16S. Se observó al microscopio electrónico la ameba y se comprobó que no presentaba cocos gram positivos en su interior si no partículas virales de gram tamaño de morfología icosaedrica.

Este hallazgo se ha publicado en Science.

A Giant Virus in Amoebae Bernard La Scola, Stéphane Audic, Catherine Robert, Liang Jungang, Xavier de Lamballerie, Michel Drancourt, Richard Birtles, Jean-Michel Claverie, and Didier Raoult Science 2003 March 28; 299: 2033

Este virus tiene un tamaño similar a varias especies de bacterias y por ello se denominan Mimi Virus (por similitud a las bacterias; "mimicking microbes"). Son virus DNA de doble cadena de 800 kb. Este virus ha obligado crear a una nueva familia de virus Mimiviridae, emparentado en cierta manera a la familia Poxviridae.

La asociación de este virus con enfermedad humana es aún indirecta. La prevalencia serológica de este virus es mayor en grupo de enfermos por neumonía extrahospitalaria que en el grupo control. Tambien DNA de Mimivirus se ha detectado mediante PCR en lavado broncoalveolar de enfermo con neumonía y en ningún caso control.

Nuevo agente descrito productor de neumonia

: "Didier Raoult, MD, from Marseille, France,[1] reviewed Mimi virus -- a newly described, giant (400 nm in diameter) DNA virus that appears as a gram-positive coccus, multiplies in human macrophages, and is found in water and intra-amoebae (eg, Legionella).[2] Evidence that this organism causes pneumonia was supported by its detection by polymerase chain reaction (PCR) in bronchoalveolar lavage (BAL) specimens. Serologic studies showed elevated titers (> 1:100) by microimmunofluorescence in 146/497 (29%) patients with community-acquired pneumonia (CAP), compared with 95/511 (19%) controls (P = .001), and seroconversion in 5/26 (19%) CAP patients vs 0/50 controls. The author concluded that this is a new family of giant viruses that are as large as Mycoplasma, appear as a gram-positive coccus, are found in water, and may cause community-acquired or nosocomial pneumonia"

aunque me llama la atención que diga que son virus tan grande que se ven como gram positivo, no sabia yo de eso. Ya vere que hay de esto

Y sigue la serie en Journal of Clinical Investigation sobre percepción de quorum (quorum sensing, QS)

Pseudomonas aeruginosa quorum sensing as a potential antimicrobial target. Roger S. Smith and Barbara H. Iglewski. J. Clin. Invest. 112:1460-1465 (2003).

There are two QS systems in P. aeruginosa:
las system consists of the LasR transcriptional regulator and the LasI synthase protein in the presence of signal molecule AHL, LasR forms multimers, and that only the multimeric form of this protein is able to bind DNA and regulate the transcription of multiple genes.
RhlI and RhlR proteins: RhlI synthase, and RhlR is the transcriptional regulator .

The majority of the genes regulated by QS were found to be hypothetical or of unknown function. In all studies, a large number of the known genes were found to be probable virulence factors; however, several other identified genes may also fall into this category.QS regulates many genes via indirect mechanisms. A large number of the QS-regulated genes were classified as transcriptional regulators or as members of a two-component regulatory system

deletions of one or more QS genes result in reduced P. aeruginosa virulence compared with wild-type P. aeruginosa. QS has also been shown to be functional during P. aeruginosa infections in humans. In sputum samples from cystic fibrosis patients colonized with P. aeruginosa, levels of transcripts for QS genes were found to correlate with those of QS-regulated genes, indicating that QS was regulating their expression during infection

AHLs produced by P. aeruginosa are able to interact with eukaryotic cells and to stimulate the production of various factors that may affect the pathogenesis of this bacterium.

Several components of the QS networks represent ideal targets for potential therapeutics
a. A synthetic halogenated-furanone compound is able to inhibit the production of many QS-induced factors.
b. Antibodies specific for AHLs inhibit QS and may be useful as therapeutics
c. An alternative approach to the inhibition of QS is the use of antisense oligonucleotides that specifically bind to lasR/lasI or rhlR/rhlI transcripts and inhibit gene expression