miércoles, junio 04, 2014
Cribado del cancer de cuello uterino, nuevo consenso
"El cribado se debe iniciar a la edad de 25 años. No debe de iniciarse antes de esta edad, independiente del inicio de las relaciones sexuales u otros factores de riesgo."
"En España, la tercera parte de estas mujeres, las menores de 25 años, son portadoras de infecciones por virus del papiloma de alto riesgo, la mayoría de ellas transitorias. Su estudio implica un importante coste tanto personal como económico asociado al sobrediagnóstico y sobretratamiento."
"La mejor estrategia en la prevención del carcinoma de cuello uterino destinada a las mujeres de menos de 25 años debe ser la vacunación frente al virus del papiloma humano"
"El cribado entre 25 y 30 años debe realizarse unicamente con citología"
"El cribado entre 30 y 65 años debe realizarse con el estudio del Virus del papiloma humano-alto riesgo (VPH-AR) cada 5 años (opción preferente y dentro de un programa de cribado poblacional"
"realizar una citología como estrategia de selección de las pacientes con prueba VPH-AR positiva. Si VPH-positiva y citología anormal (>ó = ASC-US) se debe remitir la paciente a una unidad de colposcopia"
Si VPH-AR es positivo y la citología es negativa
1) si es VPH genotipo 16 o 18, paciente a colposcopia
2) si es VPH-AR no 16/18, nuevo estudio a los 12 meses
De "Guía de prevención del Cáncer de cuello uterino en España, 2014 - Sociedad Española de Ginecología (SEGO) Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC) Sociedad española de Anatomía Patológica (SEAP) y Sociedad Española de Citología (SEC)"
Se que falta poner el enlace en la red, pero entre que la SEGO cierra toda la información científica al público y no ha sido incluida aún en http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc por lo que no he podido encontrarla en la web.
martes, mayo 14, 2013
Nuevos grupos de trabajo, el PROA
Que es el PROA? un PRograma de Optimización de uso de Antibióticos. El objetivo del PROA es el que cada médico mejore sus hábitos de prescripción antibiótica. Y ahora es objetivo de todo sistema de salud que se precie. El principal apoyo se le ha dado cuando ha llegado a los gestores que reduce coste, no es baladí.
Pero como siempre en medicina, no hay nada nuevo bajo el sol. No es nuevo dar el antibiótico correcto al enfermo, desescalar y retirar el tratamiento empírico cuando tenemos un antibiograma, usar el antibiótico de espectro menos reducido...
La diferencia es que ahora la coordinación de este programa sea por un equipo, en grupo, entre personal de distintas unidades y distinta formación pero trabajando en horizontal. Esto le suena a los que llevan años hablando de redarquía. Es romper el trabajo sanitario con la estructura orgánica de unidades y empezar a trabajar en grupos heterogéneo. Es llevar a la realidad lo que tantos powerpoints sobre el 2.0 se han proyectado por toda España.
Y como es llevar a la realidad algo nuevo, habrá batalla. Si, si, batalla. ¿Por qué? Porque el problema es la predisposición a colaborar, exige cierto cambio de actitud.
Seguiremos informando
miércoles, marzo 06, 2013
¿Qué es coste efectividad en investigación?
Menos mal que en España no somos como en Estados Unido y decimos que menos investigar en ciencia básica. En cambio ellos son los culpables de estudiar la estructuras de elementos como el DNA y los Suecos encima les da el premio Nobel a los que lo describen ¡ogg que cosas!. ¡Que poca visión en los 50 para estudiar eso!
Eso como si hay algún osado para pedir una financiación para estudiar las bacterias del colón humano. !Si eso es pura mierda¡
domingo, febrero 03, 2013
Preguntas de microbiología en MIR 2013
Otro año más el trabajo de emilio hace que las preguntas esten publicadas por un gran grupo de colaboradores en wikisanidad.
Coloco las respuestas a las preguntas que me ha asignado el grupo de trabajo. En post posteriores quiero desarrollar con extensión las distintas preguntas. Los números de las preguntas corresponden a la versión 0 del examen.
- Pregunta vinculada a la imagen nº 12
Un paciente de 25 años consulta por
una clínica de fiebre de hasta 39°C y diarrea de unos 5 días
de evolución. Explica que hace 2
meses realizó un viaje de tres semanas por diversas zonas
rurales de la India. Asegura que
hizo profilaxis con mefloquina semanal antes, durante y 4
semanas después del viaje, sin olvidar ninguna toma. Entre
las diversas pruebas se realiza una extensión de sangre
periférica cuyos hallazgos se muestran en la imagen n° 12.
¿Cuál es la mejor de las siguientes afirmaciones?
1. Se pueden apreciar 2 trofozoitos de
P. vivax.
2. Se observan varios granulocitos en
diferentes estadios de maduración.
3. Lo más sugestivo es que se trate
de esquizontes de P. falciparum.
4. Se observan hematies fragmentados y
cuerpos de Howell-Jolly.
5. Se trata de eritroblastos
circulantes.
La respuesta correcta es la primera, son dos trofozoitos de
Plasmodium vivax.
216. Paciente politraumatizado ingresado en la UCI que
presenta neumonía asociada a ventilación mecánica. El
hemocultivo es positivo a Acinetobacter baumannii resistente a
carbapenem y ampicilina/sulbactan. ¿Cuál de los siguientes
antibióticos seria de elección?
1. Cefepima.
2. Vancomicina.
3. Linezolid.
4. Amikacina.
5. Colistina.
La respuesta correcta es la 5, colistina
217. ¿Cuál de los siguientes virus puede permanecer en
latencia después de la infección primaria y reactivarse
frecuentemente en un paciente trasplantado?
l. Virus de la hepatitis A.
2. Virus respiratorio sincitial.
3. Citomegalovirus.
4. VIH.
5. Rotavirus.
Respuesta correcta: 3. Citomegalovirus
218. Durante el postoperatorio de una cirugía programada por
adenocarcinoma de colon, un paciente portador de catéter
venoso central presenta fiebre y escalofríos. La exploración
es
normal con excepción de signos inflamatorios en la zona de
tunelización del catéter central. En los hemocultivos se
identifican cocos Gram positivos. Señale cuál sería el
patógeno más probable:
1. Staphylococcus aureus.
2. Streptococcus pneumoniae.
3. Meningococo.
4. Streptococcus virídans.
5. Streptococcus pyogenes.
A falta de Staphylococcus epidermidis hay que indicar como respuesta
correcta la nº 1: Staphylococcus aureus.
219. Señale cuál de los siguientes factores NO se asocia a un
mayor riesgo de candidemia invasora en un paciente con cáncer:
l. Nutrición parenteral.
2. Neutropenia post-quimioterapia.
3. Portador de reservorio venoso central .
4. Antibioterapia previa de amplio espectro.
5. Candidiasis orofaríngea.
Edito a posteriori, tras dar el ministerio la respuesta correcta como la número 5. Para el ministerio no se asocia un mayor riesgo de candidiasis invasora con la candidiasis orofaringea en un paciente con cancer.
En la Revista Iberoamericana de micología se publica revisión sobre factores de riesgo de candidiasis invasora en la que se afirma que esta asociación si se produce (1)Se publica una tabla en la cual se señala como factor de riesgo la colonización por Candida.
La duda en esta pregunta es en el caso del enfermo portador de reservorio venoso central, que fue considerada como falsa por mi y discrepando por la respuesta dada por el ministerio
Tabla 1. Factores de riesgo de CI en el enfermo crítico (1).
• Estancia prolongada en UCI (>3 días)
• Antibióticos de amplio espectro
• Hemodiálisis
• Catéteres venosos centrales
• Gravedad de la enfermedad
• Nutrición parenteral total
• Perforación gastrointestinal o cirugía (riesgo mayor
tracto gastrointestinal superior)
• Pancreatitis
• Esteroides y otros inmunosupresores
• Ventilación mecánica
• Transfusiones múltiples
• Colonización por Candida spp.
• Diabetes
(1) Factores de riesgo de la candidiasis invasora: estratificación. Amalia del Palacio, Almudena Alhambra y Mª Soledad Cuetara. Servicio de Microbiología, Unidad de Micología, Hospital Universitario 12 de Octubre, y Servicio de Microbiología, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid. Rev Iberoam Micol 2006; 23: 29-31
En la Revista Iberoamericana de micología se publica revisión sobre factores de riesgo de candidiasis invasora en la que se afirma que esta asociación si se produce (1)Se publica una tabla en la cual se señala como factor de riesgo la colonización por Candida.
La duda en esta pregunta es en el caso del enfermo portador de reservorio venoso central, que fue considerada como falsa por mi y discrepando por la respuesta dada por el ministerio
Tabla 1. Factores de riesgo de CI en el enfermo crítico (1).
• Estancia prolongada en UCI (>3 días)
• Antibióticos de amplio espectro
• Hemodiálisis
• Catéteres venosos centrales
• Gravedad de la enfermedad
• Nutrición parenteral total
• Perforación gastrointestinal o cirugía (riesgo mayor
tracto gastrointestinal superior)
• Pancreatitis
• Esteroides y otros inmunosupresores
• Ventilación mecánica
• Transfusiones múltiples
• Colonización por Candida spp.
• Diabetes
(1) Factores de riesgo de la candidiasis invasora: estratificación. Amalia del Palacio, Almudena Alhambra y Mª Soledad Cuetara. Servicio de Microbiología, Unidad de Micología, Hospital Universitario 12 de Octubre, y Servicio de Microbiología, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid. Rev Iberoam Micol 2006; 23: 29-31
domingo, enero 20, 2013
Nuevo libro en Microbiología y Parasitología Médicas
Desde la editorial Panamericana contactaron conmigo para que les comentara sobre un nuevo libro para estudiantes de medicina sobre microbiología médica: "Microbiología y Parasitología Médicas" de Guillem Prats, Jefe de Servicio de Microbiología del Hospital Vall d'Hebron en Barcelona.
El volumen respeta el esquema en cuatro partes de casi todos los libros de microbiología:
La primera parte de introducción a la microbiología - algo repetitiva pues toca aspectos que igualmente se tratan en el resto de los temas, aunque aporta conceptos al novato en microbiología - con temas generales como microbiota humana normal, capítulos sobre patogenia, inmunidad, genética bacteriana así como métodos diagnósticos.
Una segunda parte de microbiología descriptiva con temas de bacteriología, micología, virología y parasitología. En la tercera parte se tratan temas de antimicrobianos, resistencias, estudios de sensibilidad y vacuna. En la última parte se abordan temas de diagnostico de los distintos síndromes infecciosos,
El libro me ha gustado mucho, y me ha sorprendido por la alta calidad de la obra. Es un buen libro que destaca por muchos aspectos. Tiene una buena encuadernación y maquetación, con la totalidad de las fotos de gran calidad y buenos esquemas y gráficos que son originales. Está muy actualizado, describiendo, por ejemplo, métodos diagnósticos que son novedad actualmente como el MALDI-TOFF. Aspecto que mas me ha gustado del libro es el abordaje de todos los temas desde el punto de vista práctico. No es puramente académico, alejado de la practica diaria, sino todo lo contrario desarrolla temas cotidianos y esenciales para comprender la microbiología y el estudio práctico de la infecciones.
Cada capítulo está muy bien enfocado. Se estructura en una revisión general del tema pero incorporan datos recientes. Aparte de la visión general, en cada tema se destacan varios cuadros de textos con algunos puntos más profundos del tema.
Y como buena obra pedagógica, cada tema acaba con unas preguntas que evidencian los aspectos de interés de cada tema, cuya investigación por el lector refuerza la adquisición de los aspectos fundamentales.
La única pega al libro es la falta de un indice temático o analítico de términos, al final de la obra que permita encontrar rápidamente cualquier duda o concepto dentro del texto.
Se evidencia un gran esfuerzo de concreción realizado por los autores, pero no por ello se dejan aspectos fundamentales en cada tema, consiguiendo una obra muy recomendable no solo para el estudiante de medicina también para todo el que necesite ideas básicas de microbiología y parasitología médicas
domingo, enero 13, 2013
Procalcitonina y manejo de infecciones
La procalcitonina es una herramienta muy útil para el manejo de tratamientos antibióticos. Es un marcador sensible y muy específico de infección bacteriana sistémica. Aumenta en infecciones bacterianas y se mantiene baja ante infecciones víricas y procesos inflamatorios no infecciosos.
Tiene un gran valor diagnóstico y pronóstico. Ante un proceso infeccioso su elevación apunta más a una infección bacteriana que viral. Y a mayor valor el de la procalcitonina más grave suele ser el proceso. Si hay evidencia clínica de infección y valores continuamente repetidos de procalcitonina inferior a 0,04 ng/ml es muy improbable que la infección sea bacteriana
El percentil 95 en sanos es 0.046 ng/ml. Valores por encima se asocian con infección bacteriana y, valores > 2ng/ml con alto riesgo de sepsis severa y /o shock séptico.
Hecho importante es que los pacientes neutropénicos no tienen ninguna deficiencia en la producción de procalcitonina, es producida por casi cualquier tejido del organismo en respuesta a endotoxinas.
Además, al ser tan rápidos los cambios de concentración sérica, contribuye a predecir el desarrollo de la infección. Así es muy útil el empleo de procalcitonina en el control de la efectividad del tratamiento empírico instaurado a un paciente concreto. Los valores de procalcitonina en este caso se reducen al 50 % en paciente con función renal normal si el tratamiento empírico es efectivo. Si se mantienen estables los valores de procalcitonina posiblemente la infección es por un germen resistente al tratamiento empírico, o hemos fallado en el diagnóstico.
Y no sólo eso, también es útil para retirar el tratamiento antibiótico. Valores por debajo de <= 0,1 ng/ml es una señal que la infección bacteriana ha cesado y es seguro retirar los antibióticos.
Con ello tenemos a la procalcitonina como una buena herramienta para un uso más racional de antibióticos y un menor consumo de ellos: menor coste y menor desarrollo de resistencias.
jueves, diciembre 06, 2012
Yo sumo Unidades Relativas de Valor
Cada vez es mayor el número de "casas de citas" en el área de influencia de mi área sanitaria. Y cuando la industria florece es que el negocio es boyante y se consume más. Esto conlleva un mayor número de muestras que llegan al laboratorio. Gonococos, haberlos haylos pero verlos.....
La muestra ideal para diagnóstico de gonococia no es la que me llega al laboratorio. Para el diagnóstico de gonococos lo ideal es la inoculación directa del exudado uretral o vaginal en un medio selectivo para Neisseria gonorrhoeae y la incubación inmediata. Si nos salimos de este ideal, menos rendimiento en el aislamiento de gonococos por perder la bacteria viabilidad fácilmente.
Para solventar este problema hay técnicas de detección de material genético de la bacteria. Tienen una aplicación muy clara y solventan el problema de la viabilidad bacteriana, es así que la técnica es comercializada por varias casas comerciales, y en muchos casos asociadas a la detección de otro gérmen cuyo cultivo es muy exigente desde el punto de vista técnico, Chlamydia trachomatis. Al detectar este material genético no es necesario que la bacteria permanezca viable.
Desde luego no es este el momento de pedir nueva tecnología, !por dios, que atrevimiento¡. Una solución es que el paciente sea remitido al laboratorio para que en una consulta del mismo laboratorio se recoja la muestra y en el caso de gonococos la muestra se siembre de manera directa. El asunto de la Chlamydia es ya dejado por imposible, sin técnica molecular no hay diagnóstico.
Igual que un paciente para el estudio de una insuficiencia cardíaca acude al hospital para realizar una prueba de esfuerzo, para estudio de una Infección de Transmisión Sexual debe acudir a donde el cultivo se realice de manera directa.
Si seguimos como ahora seguiremos sumando Unidades Relativas de Valor, engrosando un número que cuanto más grande, mas orgulloso estará el que rellena el informe de actividad. Pero al fin y al cabo es un número que carece de valor.
(Ah, por cierto, nadie ha preguntado nunca al microbiólogo como se gestiona el envío de muestras del laboratorio)
lunes, septiembre 10, 2012
Hay que cambiar
Sorprendí a algunos solicitando cambio de trabajo en twitter
Pues sí, aunque es un mala época, ya pido de nuevo cambios en mi trabajo. Son 7 años en el mismo sitio. Un laboratorio en que se ha trabajado mucho. Pasamos en estos 7 años de registrar las muestras en un libro de registro a mano y buena caligrafía a usar un sistema informático puntero compatible con HL7 y con partes del laboratorio ya volcando los resultados en una historia digital regional: Bioquímica, Serología e Inmunohistoquímica. La Bacteriología, a ser más compleja, está próxima a ser incluida en esta historia digital, pero de otro formato más elaborado.
Es mucho lo que aporta a uno el grupo humano de trabajo y lo que aporta. Pero es este el momento en que ese flujo formativo se ha ralentizado, quizás normal en todo grupo al cabo del tiempo.
Y este es el momento. O ahora o hasta dentro de unos años no será tan posible la movilidad familiar. Este año mi mujer se ha visto obligada a dejar de trabajar por circunstancias no deseables, una hija se larga de casa a estudiar y otra comienza también este año el instituto.
Son varios los puestos de trabajo que he tenido en alguna empresa u organismos, de 4-5 años de duración. Y siempre he aprendido mucho en cada puesto de trabajo y aportado.
Creo desde luego en la sanidad pública, más que en la privada. Pero la rigidez de un sistema público no permite el cambio tan fácil de puesto dentro del mismo organismo. El conocimiento en microbiología y medicina puede aplicarse, además de en la atención sanitaria, en producción de sistemas diagnósticos, en formación, asesoramiento... El campo que uno abarca es amplio y aquí hay información sobre mi
No se si es malo este momento, puede, pero es el ideal para mis circunstancias. Y o se cambia ahora o dejamos que las circunstancias nos atonte.
domingo, agosto 05, 2012
¿Son útiles los eventos 2.0?
Desde wikisanidad se lanza la idea de un Carnaval de textos periódicos en salud, similar a otras disciplinas. Será uno al mes y para hacer más visible la iniciativa, que me parece cojonuda en todo lo que es concerniente a salud o sanidad, pues me adhiero usando un espacio muy poco empleado por mi, el blog, con intención de quitar ciertas telarañas.
Tarde escribo este post sobre la utilidad de los eventos 2.0. Y es que uno no ha ido a ninguno. No ha sido por falta de posibilidades. Sabéis que en dos ocasiones lo he intentado (Cádiz y Sevilla) y en las dos ocasiones problemas familiares graves me lo impidieron.
¿Que sean necesario? Depende. Quien es curioso, es ambicioso y desea ir siempre más allá encuentra las formas para desarrollar lo que es el 2.0, esa actitud de colaboración en el conocimiento como pueda. ¿La herramienta? Pues la que tenga a mano, eso es lo de menos.
¿Que sean útiles? Puede. El encontrar a aquel con el que en alguna ocasión hemos colaborado en su idea, resuelto su duda, aparte de ser emocionalmente satisfactorio debe reforzar los vínculos para una colaboración más estrecha posterior
La disquisición surge sobre si por estos eventos se "atrapan a novatos". Alguno caerá. Hay quien posee esa actitud pero no se ha lanzado. Ese anuncio puede picarle la curiosidad de acudir a un evento y favorecer su entrada en esto del 2.0
¿Y el resto? El pasivo será siendo pasivo, y si entra obligado por las circunstancias será a desgana. Cada uno llega hasta donde puede y quiere llegar.
¿Y los de arriba? Tampoco se les ve con muchas ganas. Todos estamos a la misma altura en esto del 2.0, y con todo lo disruptiva que es esta horizontalidad no es cómodo para directivos, autoridades y organismos bajar a la arena
Así que a pesar de no haber acudido a ningún evento 2.0, si a medias.
Tarde escribo este post sobre la utilidad de los eventos 2.0. Y es que uno no ha ido a ninguno. No ha sido por falta de posibilidades. Sabéis que en dos ocasiones lo he intentado (Cádiz y Sevilla) y en las dos ocasiones problemas familiares graves me lo impidieron.
¿Que sean necesario? Depende. Quien es curioso, es ambicioso y desea ir siempre más allá encuentra las formas para desarrollar lo que es el 2.0, esa actitud de colaboración en el conocimiento como pueda. ¿La herramienta? Pues la que tenga a mano, eso es lo de menos.
¿Que sean útiles? Puede. El encontrar a aquel con el que en alguna ocasión hemos colaborado en su idea, resuelto su duda, aparte de ser emocionalmente satisfactorio debe reforzar los vínculos para una colaboración más estrecha posterior
La disquisición surge sobre si por estos eventos se "atrapan a novatos". Alguno caerá. Hay quien posee esa actitud pero no se ha lanzado. Ese anuncio puede picarle la curiosidad de acudir a un evento y favorecer su entrada en esto del 2.0
¿Y el resto? El pasivo será siendo pasivo, y si entra obligado por las circunstancias será a desgana. Cada uno llega hasta donde puede y quiere llegar.
¿Y los de arriba? Tampoco se les ve con muchas ganas. Todos estamos a la misma altura en esto del 2.0, y con todo lo disruptiva que es esta horizontalidad no es cómodo para directivos, autoridades y organismos bajar a la arena
Así que a pesar de no haber acudido a ningún evento 2.0, si a medias.
miércoles, junio 20, 2012
Heridas: toma de muestras para microbiología
- Lo ideal se que es difícil pero es a lo que debemos de tender en medicina para obtener el máximo rendimiento de un estudio. Esto viene a cuento por la variabilidad en el envío de las muestras de heridas al laboratorio.
- Primer problema: hay que quitar la aguja para evitar accidentes y enviar la jeringa con un tapón adecuado. Busca tú un tapón que le vaya bien a la jeringa y no salga el contenido, con el riesgo de contaminar superficies y personal sanitario.
- En este caso “lavar” aguja y jeringa con unos 200 ml o similar de suero fisiológico estéril para arrastrar todo el exudado restante en la jeringa y aguja.
Esta mañana nos han enviado un exudado de herida de úlcera por presión en una botella de hemocultivo pediátrico. La intención no es mala, si el exudado se obtiene pinchando con aguja y jeringa previa desinfección de la piel y entrando por piel sana hacia tejidos profundos de la úlcera la muestra puede ser de una calidad excelente. Sin embargo la incubación continua de este frasco puede multiplicar la escasa flora contaminante y no tenemos idea de la proporción real de gérmenes existentes en la herida.
También nos deja ciego al laboratorio por no poder realizar una tinción de Gram de la muestra.
Puede llegar la muestra al laboratorio en la jeringa con la cual se ha extraído.
Siempre que se pueda, el exudado se mete en un tubo estéril sin conservante ni aditivo alguno (dentro del hospital normalmente se procesan antes de dos horas)
Es fundamental realizar en toda herida una tinción de Gram. Esto nos permite establecer la calidad de la muestra estudiada y la extensión del trabajo a realizar. En muestra con abundantes leucocitos y ausencia de células epiteliales si consideramos que los anaerobios aislados pueden tener papel patógeno.
Si nos encontramos que aparecen algunas células epiteliales pensamos que la flora epitelial ha contaminado la muestra y hay que evaluar que flora aparece, así como no se recomienda estudiar anaerobios.
Si obtenemos la muestra por escobillón o hisopo, lo recomendado es tomar dos escobillones, uno para evaluación de la herida mediante tinción de Gram y otro para el cultivo. Aquí es más importante valorar la calidad de la muestra que en las tomadas con jeringa, por la probabilidad de encontrarnos flora superficial contaminando la úlcera, no representativa de la infección en tejidos profundos.
miércoles, junio 06, 2012
Obligación?
Cabreados es poco como estamos por la situación en sanidad. Pero nunca el culpable es tu compañero. Podrá ser la banca, Alemania, políticos, Banco central.. pero nunca tus compañeros y no saques la mala baba a la superficie.
Al contrario, estamos en este barco todos juntos. Quien me conoce sabe que me gusta trabajar CON mis compañeros de trabajo, no soy de los que dice, que no estoy obligado a hacer esto o lo otro. Si tengo tiempo me gusta trabajar con otros, independiente de la categoría profesional. En esos momentos es cuando aprendemos, bien por sugerir otra manera de trabajar o por aprender como mi compañero hace su trabajo.
Cada uno es responsable de su trabajo o área de trabajo, por supuesto, pero en una tarea, como es el sanitario trabajamos en cadena. Si uno racanea en su tarea, el proceso entero lo nota.
Ah!, y no cuesta entre nosotros llevar la sonrisa en la cara.
viernes, mayo 04, 2012
Descenso en la tasa de infecciones hospitalarias
Se publicó ayer que la tasa de infecciones hospitalarias se ha reducido en los últimos 22 años.
Una muy buena noticia pero alguien busca una “medalla”
En el 2004 es de de 6,50 % y el 2007 6,99. ¡¡Esto supone un aumento!! No es tan constante el descenso en los últimos años ¿Descuidamos la guardia? No hay datos posteriores al 2007. Habrá que esperar.
Después se achaca parte del mérito a los esfuerzos realizados por el Ministerio de Sanidad por los programas de Bacteriemia Zero, Neumonía Zero y del lavado de manos. Estos programas se formularon en el 2007, en el 2008 los talleres y se implantaron en el 2009. Así los datos se intentan explicar por programas que se implantaron después del descenso de infecciones. Todavía no hay datos para valorar estos programas.
Lo lógico sería achacar ese descenso a la recogida de datos desde 1994 y la toma de conciencia de conciencia en ese momento del problema de las infecciones nosocomiales. ¡¡A ver si tanto esfuerzo por el ministerio en estos programas puede no ser necesario!!
Una muy buena noticia pero alguien busca una “medalla”
En el 2004 es de de 6,50 % y el 2007 6,99. ¡¡Esto supone un aumento!! No es tan constante el descenso en los últimos años ¿Descuidamos la guardia? No hay datos posteriores al 2007. Habrá que esperar.
Después se achaca parte del mérito a los esfuerzos realizados por el Ministerio de Sanidad por los programas de Bacteriemia Zero, Neumonía Zero y del lavado de manos. Estos programas se formularon en el 2007, en el 2008 los talleres y se implantaron en el 2009. Así los datos se intentan explicar por programas que se implantaron después del descenso de infecciones. Todavía no hay datos para valorar estos programas.
Lo lógico sería achacar ese descenso a la recogida de datos desde 1994 y la toma de conciencia de conciencia en ese momento del problema de las infecciones nosocomiales. ¡¡A ver si tanto esfuerzo por el ministerio en estos programas puede no ser necesario!!
martes, marzo 20, 2012
Screening cancer de cuello uterino
Se ha publicado por el USPSTF (U. S. Preventive Service Task Force) en Estados Unidos unas recomendaciones sobre el screening del cancer de cuello uterino.
En los ultimos años, el desarrollo de la biología molecular ha permitido la estandarización de la detección de papolomavirus en el frotis cervical. Hasta ahora se recomendaba para dilucidar aquella citologías tipificadas como ASCUS.
La tendencia, entendida por la publicaciones científicas recientes, es la de incorporar la detección del Papilomavirus en la rutina de screening y así lleva años divulgandolo una de las casas fabricante de estos kits (ROCHE), “la gran ventaja que supone conocer que una mujer no está infectada y podemos diferir el screening cada 5 años”
En estas recomendaciones del USPSTF apuntan que no entran en capítulo de costes, solo en eficiencia de sistemática. Y la evidencia apunta a que la eficiencia entre el beneficio y riesgos del screening es similar al realizar citologia cada 3 años que realizar HPV+citología cada 5 años. No hay diferencia entre las dos conductas desde el punto de vista de la eficacia. No hay que decir por supuesto cual es la más cara.
El objetivo del screening es la prevención del cancer, no la detección del papilomavirus. Se entiende en la publicación que el estudio del papiloma aumenta la sensibilidad de detección de lesiones precancerosas pero disminuye la especificidad. En algunas series el 10 % de las mujeres son papiloma de alto riesgo positivo y citología negativa. Son mujeres a las que se le harán más exploraciones innecesarias como colposcopia y tratamiento de lesiones precancerosas (CIN2) que pueden remitir. Esto motiva, problemas de ansiedad y stress en la mujer.
El tratamiento de estas lesiones precancerosas no está exento de efectos secundarios consecuencia de una “insuficiencia cervical” como el parto pretérmino que puede conducir a nacimiento de niños de bajo peso y muerte perinatal
La infección no tiene tratamiento, solo tratamos lesiones y muchas infecciones, la mayoría, remiten en la mujer inmunocompetente, aunque no sabemos cuales. Al ser transitorias la mayoría de las infecciones no se recomienda aumentar la frecuencia de las citología o de HPV+ citología. Si aumentamos esta frecuencia aumenta la probabilidad de detectar estas infecciones transitorias y el riesgo de efectos secundarios innecesarios (sangrado vaginal, dolor, infección)
En los ultimos años, el desarrollo de la biología molecular ha permitido la estandarización de la detección de papolomavirus en el frotis cervical. Hasta ahora se recomendaba para dilucidar aquella citologías tipificadas como ASCUS.
La tendencia, entendida por la publicaciones científicas recientes, es la de incorporar la detección del Papilomavirus en la rutina de screening y así lleva años divulgandolo una de las casas fabricante de estos kits (ROCHE), “la gran ventaja que supone conocer que una mujer no está infectada y podemos diferir el screening cada 5 años”
En estas recomendaciones del USPSTF apuntan que no entran en capítulo de costes, solo en eficiencia de sistemática. Y la evidencia apunta a que la eficiencia entre el beneficio y riesgos del screening es similar al realizar citologia cada 3 años que realizar HPV+citología cada 5 años. No hay diferencia entre las dos conductas desde el punto de vista de la eficacia. No hay que decir por supuesto cual es la más cara.
El objetivo del screening es la prevención del cancer, no la detección del papilomavirus. Se entiende en la publicación que el estudio del papiloma aumenta la sensibilidad de detección de lesiones precancerosas pero disminuye la especificidad. En algunas series el 10 % de las mujeres son papiloma de alto riesgo positivo y citología negativa. Son mujeres a las que se le harán más exploraciones innecesarias como colposcopia y tratamiento de lesiones precancerosas (CIN2) que pueden remitir. Esto motiva, problemas de ansiedad y stress en la mujer.
El tratamiento de estas lesiones precancerosas no está exento de efectos secundarios consecuencia de una “insuficiencia cervical” como el parto pretérmino que puede conducir a nacimiento de niños de bajo peso y muerte perinatal
La infección no tiene tratamiento, solo tratamos lesiones y muchas infecciones, la mayoría, remiten en la mujer inmunocompetente, aunque no sabemos cuales. Al ser transitorias la mayoría de las infecciones no se recomienda aumentar la frecuencia de las citología o de HPV+ citología. Si aumentamos esta frecuencia aumenta la probabilidad de detectar estas infecciones transitorias y el riesgo de efectos secundarios innecesarios (sangrado vaginal, dolor, infección)
Screening for Cervical Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Virginia A. Moyer, MD, MPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*. Annals of Internal Medicine. Publicado el 14 de marzo de 2012 en www.annals.org
sábado, marzo 10, 2012
Nuestro problema con C. difficile
El año pasado tuvimos 117 enfermos con diarrea por C. difficile. Ninguno ha sido grave pero obliga a aislar al enfermo bloqueando camas de acompañantes así como aumenta su hospitalización. Muchos para la categoría de nuestro hospital, un hospital con unas 100 camas.
Además se engloban los casos solo en dos plantas. Los infectologos me piden realizar el aislamiento de varios casos consecutivos de enfermos y el genotipado de las cepas aisladas para ver si la transmisión se produce dentro del hospital o viene ya el paciente con la bacteria “de su casa” como ocurre en gran parte de los pacientes según la publicación del CDC.
Si viene en la mayoría de los casos de fuera del hospital, lo que se evidenciaría por falta de relación en el genotipado, habría que incidir en la política antibiótica. Si hubiera relación entre las cepas refleja mala contención de los aislamientos.
Mi opinión, hecha participe a los clínicos, está clara, analizar tanto la política antibiótica caso a caso, como analizar la política de aislamiento de los pacientes. No parece necesario el genotipado, pero es mucha la presión que se recibe por lo que la idea es realizar sólo el genotipado de 8 a 10 aislamientos de C. difficile para ver su relación y verificar donde está el fallo. Es por ello que busco un centro que realice esta técnica con cierta rutina.
Ah, los hospitales de nuestra provincia no tienen este problema.
Además se engloban los casos solo en dos plantas. Los infectologos me piden realizar el aislamiento de varios casos consecutivos de enfermos y el genotipado de las cepas aisladas para ver si la transmisión se produce dentro del hospital o viene ya el paciente con la bacteria “de su casa” como ocurre en gran parte de los pacientes según la publicación del CDC.
Si viene en la mayoría de los casos de fuera del hospital, lo que se evidenciaría por falta de relación en el genotipado, habría que incidir en la política antibiótica. Si hubiera relación entre las cepas refleja mala contención de los aislamientos.
Mi opinión, hecha participe a los clínicos, está clara, analizar tanto la política antibiótica caso a caso, como analizar la política de aislamiento de los pacientes. No parece necesario el genotipado, pero es mucha la presión que se recibe por lo que la idea es realizar sólo el genotipado de 8 a 10 aislamientos de C. difficile para ver su relación y verificar donde está el fallo. Es por ello que busco un centro que realice esta técnica con cierta rutina.
Ah, los hospitales de nuestra provincia no tienen este problema.
viernes, febrero 24, 2012
¿Y si no es naranja?
El uso del medio Granada en el screening de colonización por Streptococcus agalactiae en la embarazada ha supuesto la brusca reducción en la incidencia de la sepsis neonatal por S agalactiae. Sin embargo no todas las cepas son naranjas en ese medio y nos pasan desapercibidas cuando nos basamos solo en el medio Granada.
viernes, enero 27, 2012
A propósito de una pregunta MIR 2012
Paciente de 87 años, con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardíaca, ha sido diagnósticado de colecistitis aguda litiásica. Tras cuadro días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, piperacilina/tazobactam, el paciente continua con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis. La actitud más adecuada en este momento sería:
1.-Tratamiento quirurgico (colecistectomía urgente)
2.-Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea (opción correcta)
3.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol + cefotaxima
4.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina
5.-Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina
La mayoría de las enfermedades biliares se originan en la obstrucción de los conductos biliares y gran proporción de las colescistitis agudas son secundarias a litiasis impactadas en las vías bliares. Otras causas son tumores en el árbol biliar o estructuras adyacentes, presencias de estructuras secundarias a cirugía previa o infección previa.
Debido a que en la mayor parte de las ocasiones es por obstrucción, el tratamiento definitivo implica la retirada de la obstrucción o el material infectado.
Esto puede ser realizado quirurgicamente, endoscopicamente (ERCP) o percutáneamente.
La colecistectomía percutánea es considerada el tratamiento de elección de la mayoría de los pacientes entre las 24 horas y 7 días después de aparición de los síntomas. Cuando el paciente se presenta con sepsis se realiza bajo anestesia local con guía radiológica.
Tiene una tasa de exito es muy alta y las complicaciones son mínimas resultando en resolución de la colecistitis aguda. Pero esta colescistectomía percutánea no presenta mejores resultados que medidas conservadoras seguidas de la colecistectomía percutánea cuando es necesario.
El tratamiento antibiótico debe ser considerado para ganar tiempo. El papel de los antibióticos en la colecistitis no ha sido bien establecido. Muchos casos de colecistitis aguda remiten espontaneamente. En aquellos con colecistitis no complicada no han demostrado reducción en la aparición de complicaciones. Los antibioticos estan indicados para para pacientes con complicaciones como colecistitis enfisematosa o gangrenosa o perforación.
La combinación de beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa com piperacicilina/tazobactam es un tratamiento empírico razonable para colecistitis aguda adquirida en la comunidad por su actividad frente a los cocos gram positivos incluidos enterococos y frente a la mayoría de enterobacterias.
Se recomienda también el uso de antibióticos frente a anaerobios gram negativos como metronidazol. Esta asociación es muy importante en situaciones en las cuales los anaerobios es más probable que esten presentes como cirugía previa del tracto biliar o fístula enterocoledocal.
En ausencia de complicaciones importantes, como perforación o colecistitis gangrenosa, de manera tradicional se retrasaba hasta 6-12 semanas. Sin embargo, una temprana intervención hace que haya menos complicaciones, menor estancia hospitalaria y un menor requerimiento para realizar un procedimiento quirurgico abierto
1.-Tratamiento quirurgico (colecistectomía urgente)
2.-Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea (opción correcta)
3.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol + cefotaxima
4.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina
5.-Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina
La mayoría de las enfermedades biliares se originan en la obstrucción de los conductos biliares y gran proporción de las colescistitis agudas son secundarias a litiasis impactadas en las vías bliares. Otras causas son tumores en el árbol biliar o estructuras adyacentes, presencias de estructuras secundarias a cirugía previa o infección previa.
Debido a que en la mayor parte de las ocasiones es por obstrucción, el tratamiento definitivo implica la retirada de la obstrucción o el material infectado.
Esto puede ser realizado quirurgicamente, endoscopicamente (ERCP) o percutáneamente.
La colecistectomía percutánea es considerada el tratamiento de elección de la mayoría de los pacientes entre las 24 horas y 7 días después de aparición de los síntomas. Cuando el paciente se presenta con sepsis se realiza bajo anestesia local con guía radiológica.
Tiene una tasa de exito es muy alta y las complicaciones son mínimas resultando en resolución de la colecistitis aguda. Pero esta colescistectomía percutánea no presenta mejores resultados que medidas conservadoras seguidas de la colecistectomía percutánea cuando es necesario.
El tratamiento antibiótico debe ser considerado para ganar tiempo. El papel de los antibióticos en la colecistitis no ha sido bien establecido. Muchos casos de colecistitis aguda remiten espontaneamente. En aquellos con colecistitis no complicada no han demostrado reducción en la aparición de complicaciones. Los antibioticos estan indicados para para pacientes con complicaciones como colecistitis enfisematosa o gangrenosa o perforación.
La combinación de beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa com piperacicilina/tazobactam es un tratamiento empírico razonable para colecistitis aguda adquirida en la comunidad por su actividad frente a los cocos gram positivos incluidos enterococos y frente a la mayoría de enterobacterias.
Se recomienda también el uso de antibióticos frente a anaerobios gram negativos como metronidazol. Esta asociación es muy importante en situaciones en las cuales los anaerobios es más probable que esten presentes como cirugía previa del tracto biliar o fístula enterocoledocal.
En ausencia de complicaciones importantes, como perforación o colecistitis gangrenosa, de manera tradicional se retrasaba hasta 6-12 semanas. Sin embargo, una temprana intervención hace que haya menos complicaciones, menor estancia hospitalaria y un menor requerimiento para realizar un procedimiento quirurgico abierto
Acute Calculous Cholecystitis. N Engl J Med 2008; 358:2804-2811
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0800929domingo, diciembre 18, 2011
Sobre la toxina de Clostridium difficile
Maravillado como los gérmenes evolucionan de manera conjunta con el hombre, como uno posee mecanismos reguladores frente al otro, que van apareciendo en uno y el otro sortea con posterioridad.
Ahora la pelota está en nuestro tejado, claro que eso puede llevar muuuuuuchos años. En los últimos 20 años se ha registrado una mayor mortalidad (mayor número de casos) y mayor mortalidad por diarrea por C. difficile.
C. difficile posee un locus de patogenicidad (PaLoc) cromosómico que codifica dos proteínas:
- gen tcdA codifica toxina A
- gen tcdB que codifica toxina B
- gen tcdR codifica TcdR, factor crítico para la expresión de los genes de la tóxina, pues activa a la RNA polimerasa al asociarse con ella, un activador transcripcional
- gen tcdC que expresa TcdC, regulador negativo de expresión de la tóxina, bloqueando la asociación de TcdR con la RNA polimerasa.
- gen tcdE que codifica a TcdE, de función no conocida. Por la similitud de la estructura con proteínas transportadoras se postula que es un facilitador de la secreción de las toxinas desde las células
La mayor patogenicidad en estos ultimos años de C. difficile se atribuye a la diseminación de un tipo de cepa, cepa BI/NAP1/O27. Esta cepas posee varias carácterísticas:
- mutación sin sentido en tdcC: responsable de producción de un mayor nivel de tóxina.
- variante de TcdB: con actividad citotóxica a un rango mayor de lineas celulares que la TcdB de otros aislamientos
- Producción de una tercera tóxina: toxina binaria o CDT.
Características de esta toxina binaria:
- codificada por dos genes transcripcionalmente ligados cdtA y cdtB, - genes localizados fuera del locus de patogenicidad, en CdtLoc
- CdtLoc también posee gen cdtR: regulador positivo de toxina binaria.
- todas las cepas hipervirulentas producen toxina binaria frente al 5 % de otras cepas
- función: aumenta la adherencia de C. difficile a las células epiteliales (podría de esta manera aumentar su diseminación)
martes, diciembre 13, 2011
Mirame a los ojos: #DIferencia_T
En mi situación de familiar de paciente llevo 6 meses acudiendo a muchas consultas médicas. Y no es igual. Cuanto mayor es el tiempo que el clínico mira a los ojos al paciente, mas satisfecho se siente el enfermo y más seguridad transmite el clínico al paciente. Mirando a los ojos el médico logra esa conexión con el paciente.
Así que a aprender todo quisqui mecanografía.
La carta de presentación de la campaña pasa por estos videos
Mírame!! y verás mi interior. A través de mis ojos, de tus ojos, de nuestras miradas, me vuelvo transparente. Podrás llegar a entenderme mejor, a conocerme mejor. Podrás llegar a CUIDARME mejor.Diferénciate
Si quieres seguir la iniciativa a través de las redes sociales puedes hacerlo desde:
- Twitter: nombre de usuario @diferencia_T o siguiendo el hashtag #diferencia_T
- Facebook: en la siguiente página Mírame, diferénciate
- Blog: Blog Mírame: Diferénciate.
martes, noviembre 15, 2011
También me uno a la petición de supervivencia del @PFresneda
¿Que se aprende al entrar en las redes sociales sin prejuicios? Que cada uno es un mínimo elemento en esto del conocimiento y entre todos sumamos mucho. Soy consciente de lo mucho que aprendo de todos y lo poco que yo (al menos en mi caso) aporto.
He conocido a la atención primaria, el colectivo de enfermería (ellos dicen "enfermeras", muy orgullosos del papel que tienen), el papel del periodista sanitario en educación social, incluso de gestión sanitaria innovadora. Pero nada del hospital, porque quizás no sea lo más importante y aporte poco a la salud de una sociedad => el hospital recibe al enfermo, una atención primaria eficiente reduce esta hospitalización. Llevan caminos contrapuestos, ¿será por ello que hay pocos especialistas en redes sociales?.
Y el entrar en redes sociales me ha permitido conocer el proyecto Fresneda. Este proyecto es la puesta en marcha de un proyecto integral en un centro de salud apoyandose en una red de voluntarios. Y sin coste alguno, mucho para los tiempos que corren. Ahora, después de dos años de estar en marcha, se pretende cerrar. Cuando vemos una propuesta de futuro, rentable e innovadora, unos sindicalistas miopes y una gerencia, que no sabe que sin los ciudadanos no alcanzamos mejor salud, pretenden cerrarla.
Es que no se enteran. Tenemos que hacer que se enteren.
martes, noviembre 08, 2011
Microbioma y diarrea
Recientemente se ha alumbrado un concepto nuevo, el microbioma. Es considerar el conjunto de nuestra toda nuestra flora como un "órgano" más. Es un "órgano" que ha evolucionado con nosotros durante ese millón de años. Y como todo lo que ha evolucionado de manera conjunta tanto tiempo hay una dependencia mutua entre este microbioma y el resto de nuestro organismo.
Sería el órgano con mayor número de bacterias o unidades celulares, en este caso sin nucleo independiente. Suele haber 10 veces más bacterias en el microbioma que células en todo el organismo.
Esta flora/órgano es fundamental en el desarrollo del sistema inmune, desarrollo de aparato digestivo y maduración del sistema nervioso. Su modificación influye en enfermedades crónicas como esclerosis multiple, enfermedad inflamatoria intestinal, alergia, diabetes, obesidad, y enfermedades agudas como diarrea.
Buenooo... ¿y hay alguna aplicación práctica de esto o estamos ante elucubraciones mentales de microbiologos aburridos?
Pues parece que tenemos una aplicación práctica. En la diarrea por Clostridium difficile, consecuencia de la modificación de la flora intestinal por el uso de antibióticos. En algunos pacientes la infección toma un patrón recurrente a pesar del cese de antibióticos y administración de vancomicina o metronidazol. Alternativa potencial puede ser en estos casos la restauración de la flora intestinal por la transferencia de una infusión líquida de heces de un donante sano.
En los datos de 317 pacientes recogidos hay una remisión de 93 % de los casos de diarrea por Clostridium difficile siendo la resolución más frecuente cuando se realiza la administración de más de 200 ml de solución fecal, diluida en solución salina, administrada por enema, obtenida de familiar sano. La suspensión también puede ser en leche (resolución en 15/16 pacientes).
Mayor tasa de resolución se produjo en los que recibieron más de 500 ml de suspensión (97%) frente a los que recibieron menos de 200 ml de suspensión (80%). Y mayor resolución cuando la suspensión fecal se realiza con más de 50 gramos de heces.
Revisión muy atrayente por establecer las bases para un estudio bien diseñado de restauración de flora intestinal en diarrea recurrente por Clostridium difficile. ¡¡Ah, y no sería la intervención terapéutica nada cara!!
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