domingo, diciembre 18, 2011

Sobre la toxina de Clostridium difficile

Maravillado como los gérmenes evolucionan de manera conjunta con el hombre, como uno posee mecanismos reguladores frente al otro, que van apareciendo en uno y el otro sortea con posterioridad.

Ahora la pelota está en nuestro tejado, claro que eso puede llevar muuuuuuchos años. En los últimos 20 años se ha registrado una mayor mortalidad (mayor número de casos) y mayor mortalidad por diarrea por C. difficile.

C. difficile posee un locus de patogenicidad (PaLoc) cromosómico que codifica dos proteínas:
  • gen tcdA codifica toxina A
  • gen tcdB que codifica toxina B
y proteínas reguladoras:
  • gen tcdR codifica TcdR, factor crítico para la expresión de los genes de la tóxina, pues activa a la RNA polimerasa al asociarse con ella, un activador transcripcional
  • gen tcdC que expresa TcdC, regulador negativo de expresión de la tóxina, bloqueando la asociación de TcdR con la RNA polimerasa.
  • gen tcdE que codifica a TcdE, de función no conocida. Por la similitud de la estructura con proteínas transportadoras se postula que es un facilitador de la secreción de las toxinas desde las células
La mayor patogenicidad en estos ultimos años de C. difficile se atribuye a la diseminación de un tipo de cepa, cepa BI/NAP1/O27. Esta cepas posee varias carácterísticas:

  • mutación sin sentido en tdcC: responsable de producción de un mayor nivel de tóxina.
  • variante de TcdB: con actividad citotóxica a un rango mayor de lineas celulares que la TcdB de otros aislamientos
  • Producción de una tercera tóxina: toxina binaria o CDT.
Características de esta toxina binaria:
- codificada por dos genes transcripcionalmente ligados cdtA y cdtB,
- genes localizados fuera del locus de patogenicidad, en CdtLoc
- CdtLoc también posee gen cdtR: regulador positivo de toxina binaria.
- todas las cepas hipervirulentas producen toxina binaria frente al 5 % de otras cepas
- función: aumenta la adherencia de C. difficile a las células epiteliales (podría de esta manera aumentar su diseminación)


martes, diciembre 13, 2011

Mirame a los ojos: #DIferencia_T


Me adhiero a la campaña por una humanización una medicina cada vez más tecnificada. Y que mejor que empezar por mirar al paciente a los ojos. Quizás antes de empezar a familiarizarnos con los programas informáticos debemos de aprender mecanografía, permitiendonos escribir en el ordenador sin mirar el teclado y la pantalla y mirando al paciente.


En mi situación de familiar de paciente llevo 6 meses acudiendo a muchas consultas médicas. Y no es igual. Cuanto mayor es el tiempo que el clínico mira a los ojos al paciente, mas satisfecho se siente el enfermo y más seguridad transmite el clínico al paciente. Mirando a los ojos el médico logra esa conexión con el paciente.

Así que a aprender todo quisqui mecanografía.

La carta de presentación de la campaña pasa por estos videos



Mírame!! y verás mi interior. A través de mis ojos, de tus ojos, de nuestras miradas, me vuelvo transparente. Podrás llegar a entenderme mejor, a conocerme mejor. Podrás llegar a CUIDARME mejor.Diferénciate

Si quieres seguir la iniciativa a través de las redes sociales puedes hacerlo desde:
- Twitter: nombre de usuario @diferencia_T o siguiendo el hashtag #diferencia_T
- Facebook: en la siguiente página Mírame, diferénciate



martes, noviembre 15, 2011

También me uno a la petición de supervivencia del @PFresneda



¿Que se aprende al entrar en las redes sociales sin prejuicios? Que cada uno es un mínimo elemento en esto del conocimiento y entre todos sumamos mucho. Soy consciente de lo mucho que aprendo de todos y lo poco que yo (al menos en mi caso) aporto.

He conocido a la atención primaria, el colectivo de enfermería (ellos dicen "enfermeras", muy orgullosos del papel que tienen), el papel del periodista sanitario en educación social, incluso de gestión sanitaria innovadora. Pero nada del hospital, porque quizás no sea lo más importante y aporte poco a la salud de una sociedad => el hospital recibe al enfermo, una atención primaria eficiente reduce esta hospitalización. Llevan caminos contrapuestos, ¿será por ello que hay pocos especialistas en redes sociales?.

Y el entrar en redes sociales me ha permitido conocer el proyecto Fresneda. Este proyecto es la puesta en marcha de un proyecto integral en un centro de salud apoyandose en una red de voluntarios. Y sin coste alguno, mucho para los tiempos que corren. Ahora, después de dos años de estar en marcha, se pretende cerrar. Cuando vemos una propuesta de futuro, rentable e innovadora, unos sindicalistas miopes y una gerencia, que no sabe que sin los ciudadanos no alcanzamos mejor salud, pretenden cerrarla.

Es que no se enteran. Tenemos que hacer que se enteren.


martes, noviembre 08, 2011

Microbioma y diarrea

Recientemente se ha alumbrado un concepto nuevo, el microbioma. Es considerar el conjunto de nuestra toda nuestra flora como un "órgano" más. Es un "órgano" que ha evolucionado con nosotros durante ese millón de años. Y como todo lo que ha evolucionado de manera conjunta tanto tiempo hay una dependencia mutua entre este microbioma y el resto de nuestro organismo.

Sería el órgano con mayor número de bacterias o unidades celulares, en este caso sin nucleo independiente. Suele haber 10 veces más bacterias en el microbioma que células en todo el organismo.

Esta flora/órgano es fundamental en el desarrollo del sistema inmune, desarrollo de aparato digestivo y maduración del sistema nervioso. Su modificación influye en enfermedades crónicas como esclerosis multiple, enfermedad inflamatoria intestinal, alergia, diabetes, obesidad, y enfermedades agudas como diarrea.

Buenooo... ¿y hay alguna aplicación práctica de esto o estamos ante elucubraciones mentales de microbiologos aburridos?

Pues parece que tenemos una aplicación práctica. En la diarrea por Clostridium difficile, consecuencia de la modificación de la flora intestinal por el uso de antibióticos. En algunos pacientes la infección toma un patrón recurrente a pesar del cese de antibióticos y administración de vancomicina o metronidazol. Alternativa potencial puede ser en estos casos la restauración de la flora intestinal por la transferencia de una infusión líquida de heces de un donante sano.

En los datos de 317 pacientes recogidos hay una remisión de 93 % de los casos de diarrea por Clostridium difficile siendo la resolución más frecuente cuando se realiza la administración de más de 200 ml de solución fecal, diluida en solución salina, administrada por enema, obtenida de familiar sano. La suspensión también puede ser en leche (resolución en 15/16 pacientes).

Mayor tasa de resolución se produjo en los que recibieron más de 500 ml de suspensión (97%) frente a los que recibieron menos de 200 ml de suspensión (80%). Y mayor resolución cuando la suspensión fecal se realiza con más de 50 gramos de heces.

Revisión muy atrayente por establecer las bases para un estudio bien diseñado de restauración de flora intestinal en diarrea recurrente por Clostridium difficile. ¡¡Ah, y no sería la intervención terapéutica nada cara!!

miércoles, octubre 26, 2011

Urocultivo y embarazo

Muchos son los estudios en la mujer embarazada que llegan al laboratorio de Microbiología. Haré mención al urocultivo

La bacteriuria asintomática es considerada hoy día más colonización del aparato urinario que infección de vías urinarias. Pero al mismo tiempo la presencia de bacteriuria asintomática es un factor de riesgo de la infección sintomática del tracto urinario en algunas circunstancias: la mujer embarazada, el niño y la cirugía urológica.

El motivo de estudiar la bacteriuria asintomática es el elevado riesgo de pielonefritis en la embarazada.

El urocultivo en la embarazada debe realizarse en el primer trimestre.

Y como toda muestra en microbiológica debe minimizarse la contaminación de la orina con la flora epitelial. Mal empezamos cuando la orina es tomada en un aseo público (del hospital) al dar a la mujer el bote de orina en el centro de extracciones. Para comodidad de ella es recomendable que el bote de orina sea dado en la misma consulta peticionaria de enfermería o médico de familia.

Toma de muestra (protocolo de la SEIMC)

La paciente debe lavarse las manos y sentarse en el bidé o introducirse en la ducha. Abrir las piernas, con la mano izquierda separarse los labios vulvares y con la derecha lavarse los genitales externos de delante a atrás con jabón o con una gasa estéril enjabonada y a continuación enjuagarse. Empezar a orinar manteniendo los labios separados, de tal forma que el chorro no toque los genitales externos, desechar el primer chorro de orina y recoger el segundo en un recipiente estéril. Esta orina debe mantenerse en nevera todo el tiempo posible. Desde que se toma la muestra hasta que se siembra solo puede estar 2 horas a temperatura ambiente.


Interpretación de resultados

En el caso de ausencia de bacterias en el urocultivo, no hay que pedir más cultivos en todo el embarazo. POR FAVOR, NO MÁS UROCULTIVOS AL LABORATORIO.

El urocultivo es positivo (hay bacteriuria asintomática) si en la orina hay más de 100000 UFC/ml (Unidades Formadoras de Colonias/ml). Y hay que tratar según el antibiograma. Después de finalizar el tratamiento hay que realizar cultivo de control. El cultivo de control negativo indica que esta colonización ha sido un episodio aislado.
Pero cada mes hay que realizar el urocultivo para "vigilar" todo el embarazo que no se repita la "situación de riesgo" para la infección urinaria. Podríamos considerar que esa mujer embarazada ha sufrido alteraciones en vías urinarias que predisponen a la colonización del aparato urinario y hay que vigilar.

El problema es cuando este cultivo de control sigue siendo positivo. Existe predisposición en este aparato urinario a la colonización durante el embarazo con el consiguiente riesgo de infección y debemos volver a tratar de suprimir la bacteriuria con otro ciclo de tratamiento. Si no logramos en un segundo ciclo de tratamiento que remita la bacteriuria hay que plantearse tratamiento supresor durante todo el embarazo

miércoles, octubre 19, 2011

Virus de Esptein Barr

A propósito de un caso, parafraseando a @taitechu, voy a apuntar algunos aspectos de la serología por Epstein-Barr.

Viene al caso por un niño de 3 años con adenopatías generalizadas sin síntomas faringeos al que se le pide serología de Eptein-Barr y cultivo faringeo.

En el cultivo faringeo se aisla e identifica un gérmen, Haemophilus influenzae. Y la serología a Esptein-Barr tiene este resultado. Anticuerpos heterófilos (Paull-Bunnel) negativo, VCA-IgG positivo, VCA IgM negativo y EBNA-IgG negativo.

Pues a la niña se le indicó tratamiento con amoxicilina/clavulánico diciendo que al tener VCA-IgG positivo la infección por el virus era muy antigua, sin relación con la adenopatía.

Vayamos por parte. En el cultivo faringeo, en general, sólo hay acuerdo de tratar la presencia de Streptococcus pyogenes (grupo A) y es por prevenir sus secuelas. También podría requerir tratamiento antibiótico la presencia de estreptococos hemolítico del grupo G y C por asociarse con faringitis y asociarse en algunas publicaciones el grupo C con glomerulonefritis postestreptococica.

El aislamiento de Haemophilus, al igual que el frecuente de Neumococo en niños, en el exudado faringeo carece de valor, incluso en el caso de que el niño tenga otitis o sinusitis por ser simple pasajeros en una mucosa. Y menos asociarse Haemophilus con adenopatías generalizadas

Respecto a la serología, los anticuerpos del virus Epstein Barr siguen un comportamiento muy previsible. Normalmente se mide primero los anticuerpos EBNA-IgG. Estos aparecen de 3 a 6 meses después de contacto con el virus y perduran de por vida. Si estos anticuerpos son positivos descartamos la infección aguda por Epstein-Barr y si el clínico no apunta otra cosa, en el inmunocompetente, el estudio serológico se para aquí sin estudiar otro anticuerpo.

Si los anticuerpos EBNA-IgG son negativos no descartamos la mononucleosis y estudiamos el resto de anticuerpo.

Los anticuerpos heterófilos suelen ser positivos en una mononucleosis y son muy específicos pero en niños menores de 9-10 años hay muchos falsos negativos siendo necesario realizar VCA-IgM para el diagnóstico de la infección. Estos anticuerpos están presentes en el momento en que se busca asistencia y pueden durar 4-6 semanas. Son indicativos de Infección aguda pero todos los virus del grupo herpes presentan reacción cruzada para anticuerpos específicos de clase IgM. En el adulto es la presencia de anticuerpos heterófilos las que nos señala que los anticuerpos de clase IgM son producidos por la infección por Epstein-Barr. Esto a pesar de que estos anticuerpos no reaccionan frente al virus.

Así en el niño estudiamos VCA-IgG. En el caso de infección por Epstein-Barr estos anticuerpos también estan presentes en la primera visita del enfermo debido al largo periodo de incubación de la enfermedad, de 30 a 50 días. Estos si son específicos del virus Epstein-Barr. Y aunque los anticuerpos IgG estén presente la infección por Epstein-Barr puede ser reciente. La antiguedad de la infección nos la marca la ausencia o presencia de EBNA-IgG

En definitiva en este niño el cuadro serológico es compatible con una infección por Epstein-Barr de 4 a 6 semanas antes de la extracción de sangre y posiblemente causa de la adenopatía generalizada.

Si el niño tomara amoxicilina/clavulánico, a los 2-3 días puede acudir por rash generalizado

sábado, septiembre 17, 2011

Somos chamanes, esperando con nuestras acciones que la Gran Madre Naturaleza haga su papel.

Productos sacados de la naturaleza lo administramos ajos cuerpos dolientes esperando que reaccionen según más leyes de la Madre Naturaleza.

Hay chamanes que usan instrumentos parecidos al cuchillo, extirpan los tejidos dañados y esperan que la Madre Naturaleza vaya cerrando tejidos y defienda al organismos de agresiones extrañas.

Cada chaman pertenece a un clan, antes se llamaban escuelas y ahora se llaman redes sociales. Estos clanes se reúnen periódicamente para intercambiar el conocimiento adquirido por la observación de la Madre Naturaleza.

¡Y dicen que hay otro oficio más antiguos!

miércoles, agosto 10, 2011

Sobrediagnóstico de Clostridium difficile

El manejo clínico de un diagnóstico por el laboratorio de C. difficile debe ser con mucha cautela (muchos portadores, 20 % de hospitalizados). Y es absurdo que haya que poner un enema para obtener una muestra para mandar estudiar C. difficile (así ha ocurrido alguna vez) = si no hay diarrea es que no hay nada que estudiar o hay megacolon. Si ha remitido sola la diarrea, el enema puede ser desencadenante del megacolon.

sábado, agosto 06, 2011

Habla con tu cirujano

Estudio comparativo del uso clindamicina (con actividad frente a Staphylococcus aureus meticilin resistente [MRSA]) y cefalexina (sin actividad frente a MRSA) en el tratamiento de infección de tejidos blandos por MRSA en niños tras el drenaje. Se observa mejora y completa resolución en más del 94 % de los niños sea o no tratado con un antibiótico con actividad contra MRSA, sugiriendo que el drenaje de una colección purulenta es más importante que la decisión del antibiótico a emplear en el tratamiento de la infección de tejidos blandos no complicada.

viernes, junio 24, 2011

Sindrome de Fatiga Crónica y XRMV

Las revistas Lancet y Science han puesto en duda la asociación del Síndrome de Fatiga Crónica con el virus XMRV.
Para Lancet está claro pues la asociación descrita por Lombardi en la revista Science en 2009 no ha sido confirmada por varios estudios totalmente independientes, con ninguna detección en aquejados del SFC y en los sanos de estos estudio.
Science ha vuelto a publicar otro trabajo en que no aparece virus entre estos enfermos con SFC ni anticuerpos específicos frente a XMRV, con la particularidad de que en este estudio se incluyeron enfermos ya estudiados por Lombardi.
A esto se le añade la publicación por Science que de que el "virus XRMV" es un artefacto de laboratorio generado por la recombinación de dos provirus murinos durante el pase de celulas de tumor de prostata humano en ratón, origen de una linea celular empleada en los estudios de laboratorio.
Los editores de Science "tienen sus dudas" respecto al estudio de Lombardi y "tomarán medidas apropiadas" cuando se completen estudios iniciados por el "Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos" para acabar de dilucidar esta asociación.
Aunque este es el proceso normal de la ciencia puede crear corrientes de escépticos que pueden influir en el tratamiento de estos enfermos en los que ya se iniciaron estudios de tratamiento con antivirales que ahora no tienen base ninguna.

domingo, junio 12, 2011

De la crisi del E. coli alemán

Si, es la crisis del E. coli alemán, no la de cierta verdura. Ya se ha probado cual ha sido su origen, los brotes de soja. Ahora procedería analizar algunas reses de esa zona para la busqueda de esta cepa en estas granjas, así como verificar el uso correcto de antibióticos en la cría de animales de consumo. Porque nos encontramos con una cepa con gran números de mecanismos de resistencias probablemente debido al uso de antibióticos en su medio que está por descubrir.

Y otro descubrimiento de esta crisis es que el ECDC no sirve mucho para controlar todos los aspectos de una crisis como esta en Europa, a diferencia de su homonimo CDC.

viernes, junio 10, 2011

Mi disquisición sobre el borrador de decreto de organización de gestión clínica del servicio Andaluz de Salud

Un aspecto a mantener en nuestro sistema de salud es la igualdad de acceso al sistema sanitario de todos los ciudadanos. Es lógico que no todos los laboratorios pueden tener montadas las mismas técnicas diagnósticas. Los laboratorio en hospitales tradicionalmente de cabecera han tenido mayor concentración de recursos, ya sea espacio, personal y presupuesto. Y en aras de una mayor eficiencia, los centros hospitalarios pequeños han derivado a centros diagnósticos fuera de Andalucía algunas técnicas de laboratorio.

La lógica tendencia es que estas técnicas de laboratorio sea realizada por los recursos que ya posee nuestro sistema sanitario. Y según entiendo en el Artículo 12 del borrador se contempla la posibilidad de realizar alianzas estratégicas entre varias unidades para compartir recursos. Y no se si los proyectos de colaboración entre distintos laboratorios de distintos hospitales estarian contemplados aquí.

Un ejemplo sería la obligación moral que tenemos ahora para estudiar la infección por el virus de la gripe. Aunque la infección generalmente no es grave, esta puede llevara un paciente a necesitar ingreso en una unidad de cuidados intensivos por el compromiso respiratorio importante. Esta infección es tratable actuamente por tener disponible en farmacia hospitalaria el antiviral específico. Por ello a los ciudadanos de mi zona estoy obligado a poner a su disposición el diagnóstico en aquellos casos en los que el clinico se plantee el uso del antiviral.

Sin embargo el que yo monte la técnica puede no ser eficiente. Un estudio de PCR, a 75 € la determinación, se convierte a 215 € por la necesidad de montar tambien control negativo y positivo. A esto se le suma la caducidad de los reactivos que pueden hacer que no me de tiempo a agotar todo el kit antes de su caducidad. Necesito gran volumen de enfermos susceptible de tratamiento para abaratar el precio por enfermo. Esto un hospital pequeño no los reune.

Debe ser factible y estar bien regulado llegar a acuerdos entre distintos laboratorios para concentrar técnicas diagnósticas en cada centro para una mayor eficiencia sin que los objetivos presupuestarios del laboratorio receptor de las muestras diagnosticas no se vean afectados. (Esta última frase es la madre del cordero; si yo pierdo productividad no acepto muestras de otro laboratorio, allá se la apañen los ciudadanos y profesionales de otras áreas sanitarias)

jueves, mayo 05, 2011

5 de Mayo. Día mundial del lavado de manos

El lavado de manos es fundamental en la buena práctica de todo sanitario. El objetivo es cortar la transmisión de microorganismos a los pacientes. Es importantisimo en el área hospitalaria por las resistencias adquiridas por los gérmenes a un número cada vez mayor de antibióticos.

No es raro que alguien llevado por la buena intención rellene el bote de jabón para el lavado de manos con algun bote de jabón grande que llegue a un servicio.

Con esta práctica no solo disminuyen las bacterias en la mano, sino que aumentan tras el lavado y podemos incluso transmitir más gérmenes que sin lavarnos las manos. Esto hace pensar que en esta situación es mejor no lavarse las manos. Hay que tirar el bote, no pensar que si lo rellenamos ahorramos al sistema algún centimo.

Ya el CDC en una guía de 2002 no aconseja el rellenar los dispensadores de jabon, con un grado de evidencia IA.
"Do not add soap to a partially empty soap dispenser. This practice of "toping of" dispensers can lead to bacterial contamination of soap (IA)"

viernes, abril 15, 2011

Gol a la salud 2.0

Nos han ganado. Sí, la escuela 2.0 se ha adelantado a la salud 2.0. Está semana recibí de la tutora de mi hija el usuario y contraseña para entrar en la plataforma Pasen de la Consejería de Educación de la Junta de Andalucía. Contraseña que no hace falta. Se entra en la plataforma por el DNI electrónico.

Esta plataforma permite implicarte en la educación de tú hijo, con acceso a sus calificaciones, controles, elevar consultas al tutor/a de tu hijo y recibir notificaciones de la tutora.

Aquí dan solución a ¿los problemas? para una plataforma similar en salud.

Porque podríamos soñar con una plataforma con la cual contactar con nuestro médico para consultas, recibir notificaciones de citas o consejos del médico, acceso a nuestras analíticas o informes.

Normalmente en salud siempre se habla de que el principal problema es laconfidencialidad de los datos. Pues en educación no se lo plantean, los datos en su servidor y ya está. Y teniendo en cuenta que son datos de menores, que también estánprotegido.

Estos datos están en servidor propio de la Junta de Andalucía. No existe el problema de usar herramientas no corporativas. El organismo encargado de la custodia de estos datos mantiene su propio control.

Habrá que invitar a una reunión conjunta a los informáticos de salud y educación para que compartan conocimiento.

domingo, abril 03, 2011

Clostridium difficile

Lo que no se investiga no existe y cuando comienza a estudiarse y a existir puede cundir la alarma. Este es el caso de C. difficile en mi hospital. Se empleaba una tecnica no ideal para estudio de toxina de C. difficile y pasamos a emplear aquella téccnica comercial de inmunocromatografía que en alguna revisión exhaustiva se posicionaba como la más óptima. Con ello aumentaron las notificaciones de infección nosocomial por C. difficile y motivó reunión de la comisión de infecciones donde se aclararon estos términos.

Estos días personal de enfermería se personó en el laboratorio pidiendo que la técnica se haga de manera urgente para acelerar el aislamiento de enfermo incluso en tardes noche y fines de semana. Y la opinión de laboratorio en este caso, que es la mía, es que no se debe realizar de manera urgente. Sobre todo por aspectos estructurales. No existe personal en Microbiología fuera de la hora de rutina y solo tenemos un técnico de laboratorio para la analítica urgente de bioquímica. Si este técnico se dedica a realizar labores urgentes en microbiología desatiende toda la analítica urgente que procede del área de urgencias o UCI.

La colonización por C. difficile es muy frecuente entre pacientes ingresados, en torno al 20 %, y solo en una minoría se desarrollan síntomas. Y entre recien nacidos puede estar entorno al 50 % y a pesar de esta frecuencia tan alta entre los niños, la colitis por C. difficile es muy rara.

Toda la flora de nuestro cuerpo es un sistema que se rige por las mismas leyes que los sistemas ecológicos. Cuando los pacientes sufren situaciones de estress se alteran receptores a bacterias saprófitas en las membranas de las células en mucosas. De esta manera, solo por el hecho de ingresar en hospital desciende la proporción de bacterias "no dañinas" y aparecen bacterias en intestino y mucosa respiratorias "potencialmente dañinas" como pseudomonas y enterobacterias multiresistentes por encontrarse un nicho ecológico "frágil". Cuando se alteran mecanismos de defensas inespécificos estas bacterias pueden aumentar su concentración y causar infección. Uno de estos mecanismos inespecíficos frente a bacterias "colonizadoras" es el propio equilibrio ecológico de la flora saprófita impidiendo que se desarrollen en demasía estas bacterias. Cuando se instauran tratamiento antibiótico se altera este equilibrio favoreciendose el desarrollo de estas bacterias colonizadoras, entre estas C. difficile que producen su toxina y pueden causar la diarrea.

El problema con C. difficile es que las medidas de aislamientos y cohorte no se han mostrado muy útiles. Hay mucha bibliografía sobre esto y solo se ha mostrado útil una buena política antibiótica. Difícil de instaurar en donde se confunde libre dispensación con dar al paciente el antibiótico que me da la gana.

Lo prudente en todo paciente con diarrea nosocomial es mantener el aislamiento. C. difficile causa el 30 % de todas las diarreas y puede no ser válido retirar el aislamiento a todo paciente con heces negativa para toxina de C. difficile. En pacientes con diarrea nosocomial puede aparecer disbacteriosis por pseudomonas o enterobacterias multiresistentes seleccionadas por el tratamiento antibiótico. Si retiramos todo aislamiento favorecemos la diseminación de gérmenes multiresistente por todo el hospital. Por ello el personal de enfermeria debe mantener igual medida con paciente positivo como negativo para C. difficile.

Desde el punto de vista clínico, el beneficio de instaurar un tratamiento específico para C. difficile en heces positiva un sabado por la tarde en paciente con diarrea, parece indiscutible. Pero ya me gustaría que el laboratorio de microbiología funcionara 24 horas 7 días de la semana pues hay temas muy importantes, no solo C. difficile. Pues tampoco podría discutirse el posible beneficio de controlar los hemocultivos y todas las infecciones de pacientes ingresados. Sin embargo en algunos estudios no se observa ninguna repercusión de una labor intensiva del laboratorio de microbiología pues no se modifica tan claramente la actuación de los clínicos y la reducción del coste puede no compensar el aumento de costes del laboratorio.

(Duele acudir un sabado a leer un antibiograma por buscar un beneficio para el paciente y recibir indiferencia por el clínico. Klebsiella pneumoniae sensible a Amoxicilina/clavulánico y el clínico responder que bueno, se queda tranquilo porque con Imipenem y Vancomicina el paciente esta cubierto. Indicar que el paciente no había tenido ningún aislamiento que justifique Vancomicina, esta se usaba profilacticamente!!!)

jueves, marzo 31, 2011

Test de Graham





El test de Graham es el empleado para estudio de oxiorus, Enterobium vermicularis o, como en mi zona se dice, de lombrices. Necesito explicar un poco la toma de muestras para el test de Graham. Es muy simple, no es más que con un papel adhesivo transparente (un fixo de toda la vida) tocar la zona de piel en torno al esfinter anal y pegarla en un portaobjeto de microscopio. Esto se debe realizar por la mañana antes de lavarse el paciente.

Como los oxiuros adultos salen del esfinter anal para poner sus huevos en la piel por la noche, cuanto más cerca del propio esfinter se toque la piel más probabilidades tenemos de poder localizar luego al microscopio los huevos de oxiuros.

Y ahora el recordatorio debido a los fallos detectados:

  • El papel adhesivo debe ser transparente, no opaco. Debe ser transparente para que la luz del microscopio pase a través de el y veamos los huevos pegados en él.
  • Mandar solo un porta con una sola tira de papel adhesivo.
  • En un extremo de un depresor de lengua sostener un papel adhesivo (fixo) con la cara engomada hacia afuera.
  • Hay que separar con una mano los gluteos. Y con la otra mano cogemos el depresor con el papel adhesivo y presionamos en el esfinter anal . Siempre mandan dos portas tomado cada uno de un gluteo, posiblemente fuera de la zona del esfinter anal por lo que es menos probable que se adhiera un huevo.
  • Este papel adhesivo lo pegamos en un porta objeto.
  • Se mete en un sobre sellado o en bote de toma de orina.

Y recordar que un buen trabajo de microbiología empieza con una correcta toma de muestra y acaba con una correcta aplicación del resultado del estudio al enfermo. Así que a la más mínima duda no dudeis en consultar al laboratorio de microbiología.

viernes, marzo 25, 2011

La tinción de Gram, fundamental.



La importancia de la tinción de Gram en la valoración de los resultados de un cultivo es fundamental. El resultado de cultivo del exudado vaginal de la foto, realizado en una mujer no embarazada, fue Streptococcus agalactiae.

El aislamiento de S. agalactiae en un exudado vaginal no es infrecuente. Por regla general este aislamiento carece de validez clínica con la excepción del embarazo. Y aún así, en el embarazo, su significado es planificar profilaxis antibiótica con penicilina o ampicilina en el momento del parto. NO HAY QUE TRATARLO. El objetivo de la profilaxis antibiótica es reducir la probabilidad de sepsis por S. agalactiae en el recien nacido. La matrona o médico de familia se limita a poner en la historia que durante el embarazo ha habido un cultivo positivo a S. agalactiae y ya en el momento del parto se programa la profilaxis.

En este caso en cambio se aprecian abundantes leucocitos, reflejo de la reacción inflamatoria, y sólo se observan cocos gram positivos sin apreciarse la flora saprófita vaginal. Al ser una mujer no embarazada, aunque no se indica en la petición ninguna orientación clínica, se presume que la mujer tiene síntomas compatibles con vaginitis. En las placas teníamos un cultivo puro de S. agalactiae. La combinación del gram y la abundancia de colonias en la placa del germen me hizo indicar en este caso el tratamiento de la infección por S. agalactiae con amoxicilina.

Enlace a "recetar":
Información sobre S. agalactiae útil para futuros padres.

lunes, marzo 21, 2011

Vaginosis



Esta es una de las infecciones vaginales más frecuentes en la mujer de edad media. Es una alteración de la flora normal vaginal, reduciendose el número de lactobacillus y predominando gérmenes como Mobilluncus, Bacteroides, Porphyromonas, Mycoplasma, o Gardnerella.

El diagnóstico se realiza mediante la tinción de Gram. No es recomendable centrarse en el aislamiento de Gardnerella pues no centramos en uno solo de los gérmenes que aparecen.

Elemento importante en la tinción de Gram es la presencia de células clue. Es una célula epitelial "totalmente cubierta" de bacterias, perdidendo sus bordes. Pero también hay que comprobar mediante la tinción de gram la ausencia de leucocitos. No hay reacción inflamatoria. Si hay presencia de leucocitos descartamos vaginosis.
Pero tampoco es necesaria la presencia de células clue. Puede hablarse de vaginosis si hay ausencia de Lactobacillus y abundancia de bacilos gram negativos curvados o abundancia de bacilos gram variables pequeños. El calculo realizado según la flora visualizada en la tinción de Gram descrito por Nugent et al. se ha demostrado como el más exacto en el diagnóstico.

Hoja informativa para paciente en castellano: Vaginosis

viernes, marzo 18, 2011

El sistema de compras de un centro sanitario.

Que el sistema de salud (o bien sistemas de salud por eso de las comunidades autónomas)es demasiado "rígido" es sabido por algunos. Se puede leer que es rígida la política de contratos, pero también es algo rígida la política de compras. Y ha ido en aumento desde que se ha tirado por la centralización.

Cuando se gestionaba la compra en mi centro, para cualquier problema bajaba uno con el personal que gestionaba la compra y solucionaba en muy poco tiempo el problema: mala codificación, forma de pedir un nuevo producto, solución a retraso en programaciones. Esa es una de las ventajas del contacto humano, persona a persona.

Se ha externalizado este sistema de compra. Para todo el area sanitaria existe un centro de compras, que no está situado en ningún centro sanitario. Es un almacen en un polígono industrial. Es una parada intermedia en el que el producto se retiene 24 48 horas. Y cuando se trata de productos como papel de secado de manos, hay semanas que no llega, se acaba el que tienen en el almacen. Obliga a aumentar en el hospital el espacio de almacenamiento para mantener un stock, espacio que antes no era necesario y que no existe en estructuras ya imposibles de estirar.

Y se pierde la posibilidad de envios urgentes para pruebas que no pueden esperar. Si falta un producto en el laboratorio muchas casas comerciales facilitan el envio urgente y en 24 horas llega al hospital y la prueba puede montarse facilitando una respuesta temprana al paciente.

Es decir se ha perdido eficiencia sanitaria en virtud de una presunta eficiencia económica (no existe esa transparencia en el área para ver esos datos)

sábado, marzo 12, 2011

Gonococia




Tinción de Gram con diplococos intraleucocitarios.

La observación de leucocitos intraleucocitarios en la tinción de gram del exudado uretral de un hombre, este era el caso, ya nos permite hacer el diagnóstico de infección por Neisseria gonorrhoeae.

Y cada vez que veo un caso recuerdo que en la antepenultima edición del Mandell (Principles of infectoious diseases 5ª edición, 2000) habla que la gonococia está desapareciendo en el mundo desarrollado. ¡¡Anda ya!!

viernes, febrero 25, 2011

domingo, enero 30, 2011

Examen MIR 2011, pregunta 215, 216 y 219

215.-Indique cual de los siguientes hongos es dimorfico y patógenos primario, por lo que puede causar enfermedad en personas previamente sanas:

1. Cryptococcus neoformans (Criptococosis)
2. Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis) (respuesta correcta).
3. Aspergillus fumigatus (Aspergilosis invasiva)
4. Mucorales (Mucormicosis rinocerebral)
5. Alternaria alternata (Feohifomicosis)

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Hablamos de hongos dimórficos cuando presentan distinta forma de desarrollo, normalmente dependiendo de la temperatura de crecimiento, como levadura, normalmente a 37ºC y como moho de aspecto filamentoso, a 25ºC.

Cryptococcus neoformans es un hongo levaduriforme de 3,5 a 8 mcm caracterizado por una cápsula de aspecto mucho más claro alrededor de la levadura de grosor variable según el medio de crecimiento evidenciable en preparaciones de líquidos orgánicos mezcladas con tinta china como levaduras rodeadas de un halo claro de gran tamaño. La preparación con tinta china permite un diagnóstico rápido en los casos con gran número de levaduras en la muestra biológica.

La infección por Cryptococcus se asocia en un porcentaje elevado con meningitis en infectado por HIV siendo en el 45 % la primera infección definitoria de SIDA. En el paciente sin infección por HIV la meningitis por criptococos se asocia con enfermedad subyacente como L.E.S., leucemia, linfoma, enfermedad de Cushing...


Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico. En su fase filamentosa se caracteriza por macroconidias de pared gruesa y con proyecciones en su superficie que le dan un aspecto “estrellado”.



El contacto se produce mediante la inhalación de microconidias. Puede causar infección asintomática o una enfermedad caracterizada por fiebre, escalofrios, tos no productiva, mialgia, pérdida de peso, cefalea y dolor pleurítico que desaparece en unas semanas. La clínica depende en parte del número de microconidias inhaladas. La forma más severa y rara de la enfermedad resulta de la diseminación. Esta forma diseminada puede resultar fatal en pocas semanas en pacientes con SIDA, transplantados. En inmunocompetentes puede diseminarse al hígado, producir ulceras mucosas o meningitis. La forma diseminada puede diagnosticarse rapidamente por la visualización de la levadura en frotis de médula osea teñidos con la tinción de Giemsa.



Aspergillus fumigatus crece rapidamente como hongo filamentoso en el laboratorio causa de asma en el inmunocompetente y de enfermedad pulmonar invasiva en el huesped inmunodeprimido. El diagnóstico rápido de la infección invasiva puede realizarse mediante visualización de unas hifas teñidas con tinción de calcofluor. Característico de estas hifas es la presencia de ramificaciones en angulo de 45º.



Como mucormicosis cerebral se describe a una infección por hongo filamentoso del orden Mucorales que se inicia en los senos paranasales y se extiende a órbita, cara, paladar o cerebro. Es vista más freceuente en pacientes acidóticos, particularmente con diabetes mellitus pero puede aparecer también en pacientes transplantados o con leucemia. Un diagnóstico rápido puede realizarse por estudio histológico de la biopsia, siendo incluso más significativo que su aislamiento en biopsia. Se distingue en la biopsia de otros hongos por una hifa ancha, no segmentada con ramificaciones en 90º, distinto a Aspergillus.

Alternaria alternata se engloba dentro de los hongos dematiaceos, característicos generalmente por un color pardo-olivaceo-marrón en la levadura, hifa o pseudohifas presentes en tejidos. Alternaria causa principalmente infecciones cutaneas en pacientes inmunodeprimidos como aquellos bajo tratamiento con corticoides de larga duración o inmunosupresores como tacrolimos y everilimus. También se asocia a Alternaria alternata como alergeno en pacientes atópicos, causando rinitis o asma.

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216.- Tras la infección ¿que plasmodios parásitos humanos persisten como hipnozoitos en el hígado y pueden causar recidivas?

1. P. falciparum
2. P vivax y P. ovale (respuesta correcta)
3. P. malarie
4. P. cynmology y P. knowlesi
5. P. brasilianum


Tras la picadura por el mosquito vector los esporozoitos entran en las células hepáticas. En las células hepáticas maduran los esporozoitos multiplicandose mediante división asexuada durante 5-8 días. Mediante lisis de los hepatocitos se liberan gran cantidad de merozoitos que infectan los hematies, iniciando el ciclo hemático.

En P. vivax y P. ovale algunos esporozoitos quedan latentes como hipnozoitos reactivandose la infección meses o años después. Este rasgo es importante a la hora de instaurar el tratamiento. En las infecciones por plasmodium, donde no hay resistencia a cloroquina, el tratamiento de elección es la cloroquina durante tres días. En el caso de la infección por P. vivax o P. ovale se añade primaquina durante dos semanas para erradicar los hipnozoitos

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219.- Las trichomonas se transmiten por contacto directo, y no lo hacen a través de fomites, como toallas, artículos de aseo, etc. Esta característica es debida a que:


1. No forman quistes por lo que no son viables en el medio exterior (esta sería la correcta)
2. No afectan clinicamente la uretra del varón y por ello el inóculo es mínimo.
3. Son inmóviles y no alcanzan el cervix vaginal
4. Son anaerobios estrictos y mueren por acción del oxígeno
5. Carecen de cápsulas por lo que son poco resistentes. (Podría también considerarse correcta)



La pregunta está confusa pues en esta pregunta, tanto la 1 como la 5 podrían ser consideradas verdaderas y dan lugar a confusión.
No existe una forma quística de Trichomonas (aceptamos la primera por ser una característica fundamental de Trichomonas frente a otros parásitos), existe sólo bajo la forma de trofozoito flagelado y móvil ( 3 excluida). Esta movilidad es la que permite distinguirla al ginecólogo cuando examina un fresco del exudado vaginal de la paciente. Si afecta al varón, aunque de manera más frecuente la infección es asintomática (excluida pregunta 3), produciendo una uretritis pudiendo causar prostatitis y epididimitis. No es un anaerobio estricto, es anaerobio facultativo. Es decir puede vivir tanto en condiciones de anaerobiosis como aerobiosis. No mueren por acción del oxígeno (excluida la pregunta 4). La quinta pregunta es la que presenta alguna duda, pues no aparece en ninguna de la bibliografía consultada que Trichomonas vaginalis posea una cápsula protectora de gran grosor, presenta desde luego un citoesqueleto que facilita el movimiento de trichomonas.

Podría ser impugnable al tener dos respuestas correctas.

miércoles, enero 26, 2011

Un inicio

En un principio empecé de profesor asociado en la Universidad. Pero elegí un mal proyecto de investigación y la microbiología clínica es mucho más apasionante ;-). No hay como coger un mal camino para enmendarlo.