domingo, abril 03, 2011

Clostridium difficile

Lo que no se investiga no existe y cuando comienza a estudiarse y a existir puede cundir la alarma. Este es el caso de C. difficile en mi hospital. Se empleaba una tecnica no ideal para estudio de toxina de C. difficile y pasamos a emplear aquella téccnica comercial de inmunocromatografía que en alguna revisión exhaustiva se posicionaba como la más óptima. Con ello aumentaron las notificaciones de infección nosocomial por C. difficile y motivó reunión de la comisión de infecciones donde se aclararon estos términos.

Estos días personal de enfermería se personó en el laboratorio pidiendo que la técnica se haga de manera urgente para acelerar el aislamiento de enfermo incluso en tardes noche y fines de semana. Y la opinión de laboratorio en este caso, que es la mía, es que no se debe realizar de manera urgente. Sobre todo por aspectos estructurales. No existe personal en Microbiología fuera de la hora de rutina y solo tenemos un técnico de laboratorio para la analítica urgente de bioquímica. Si este técnico se dedica a realizar labores urgentes en microbiología desatiende toda la analítica urgente que procede del área de urgencias o UCI.

La colonización por C. difficile es muy frecuente entre pacientes ingresados, en torno al 20 %, y solo en una minoría se desarrollan síntomas. Y entre recien nacidos puede estar entorno al 50 % y a pesar de esta frecuencia tan alta entre los niños, la colitis por C. difficile es muy rara.

Toda la flora de nuestro cuerpo es un sistema que se rige por las mismas leyes que los sistemas ecológicos. Cuando los pacientes sufren situaciones de estress se alteran receptores a bacterias saprófitas en las membranas de las células en mucosas. De esta manera, solo por el hecho de ingresar en hospital desciende la proporción de bacterias "no dañinas" y aparecen bacterias en intestino y mucosa respiratorias "potencialmente dañinas" como pseudomonas y enterobacterias multiresistentes por encontrarse un nicho ecológico "frágil". Cuando se alteran mecanismos de defensas inespécificos estas bacterias pueden aumentar su concentración y causar infección. Uno de estos mecanismos inespecíficos frente a bacterias "colonizadoras" es el propio equilibrio ecológico de la flora saprófita impidiendo que se desarrollen en demasía estas bacterias. Cuando se instauran tratamiento antibiótico se altera este equilibrio favoreciendose el desarrollo de estas bacterias colonizadoras, entre estas C. difficile que producen su toxina y pueden causar la diarrea.

El problema con C. difficile es que las medidas de aislamientos y cohorte no se han mostrado muy útiles. Hay mucha bibliografía sobre esto y solo se ha mostrado útil una buena política antibiótica. Difícil de instaurar en donde se confunde libre dispensación con dar al paciente el antibiótico que me da la gana.

Lo prudente en todo paciente con diarrea nosocomial es mantener el aislamiento. C. difficile causa el 30 % de todas las diarreas y puede no ser válido retirar el aislamiento a todo paciente con heces negativa para toxina de C. difficile. En pacientes con diarrea nosocomial puede aparecer disbacteriosis por pseudomonas o enterobacterias multiresistentes seleccionadas por el tratamiento antibiótico. Si retiramos todo aislamiento favorecemos la diseminación de gérmenes multiresistente por todo el hospital. Por ello el personal de enfermeria debe mantener igual medida con paciente positivo como negativo para C. difficile.

Desde el punto de vista clínico, el beneficio de instaurar un tratamiento específico para C. difficile en heces positiva un sabado por la tarde en paciente con diarrea, parece indiscutible. Pero ya me gustaría que el laboratorio de microbiología funcionara 24 horas 7 días de la semana pues hay temas muy importantes, no solo C. difficile. Pues tampoco podría discutirse el posible beneficio de controlar los hemocultivos y todas las infecciones de pacientes ingresados. Sin embargo en algunos estudios no se observa ninguna repercusión de una labor intensiva del laboratorio de microbiología pues no se modifica tan claramente la actuación de los clínicos y la reducción del coste puede no compensar el aumento de costes del laboratorio.

(Duele acudir un sabado a leer un antibiograma por buscar un beneficio para el paciente y recibir indiferencia por el clínico. Klebsiella pneumoniae sensible a Amoxicilina/clavulánico y el clínico responder que bueno, se queda tranquilo porque con Imipenem y Vancomicina el paciente esta cubierto. Indicar que el paciente no había tenido ningún aislamiento que justifique Vancomicina, esta se usaba profilacticamente!!!)

4 comentarios:

Andoni C. dijo...

No se si cuando hablas de un sindicato te refieres a la conversacion que tuvimos Carlos y yo con Miguel Angel.
La conversacion la tuvimos como profesionales preocupados (es un matiz) porque estos brotes nosocomiales no se controlen bien debido a que los aislamientos no se produzcan hasta no tener un cultivo positivo... son razonables las razones esgrimidas por Miguel Angel y por ti, pero no son suficientes en caso de terner un caso de C. difficile en ciernes compartiendo habitación con otras dos personas potencialmente nuevos infectados.

Habra que valorar que se puede mejorar...

Lo que si te aclaro es que, en ningun caso, hablamos de contagio a profesinales...

Un saludo!

Cientounero dijo...

Recibida la aclaración y modificado.

El mensaje es que 20 % de los ingresados estan colonizados por C. difficile. Y comparten habitación con otro paciente.

Y ocurre igual que con la gripe A. El que te digan que no es C. difficile no implica que no tengas que aislar a un paciente con diarrea.

Lo justificado es para poner tratamiento específico (metronidazol o vamcomicina oral) lo antes posible pero a un paciente con diarrea siempre hay que aislarlo sea la causa que sea.

Saludos.

Carlos Núñez dijo...

Ojalá pudiéramos aislar a cada paciente con diarrea, Javier, pero desgraciadamente esto hoy en día es imposible. En una unidad colapsada, sin camas libres y a tres pacientes por habitación, si detectamos una diarrea, y sospechamos que pueda ser infecciosa recogemos muestra y la enviamos, y al venir positiva, entonces nos planteamos medidas de aislamiento. Pero esto se hace difícil cuando incluso desde el servicio de medicina preventiva se nos indica que tan solo con dejar una cama libre entre pacientes es suficiente.

De todos modos como bien le dijimos a Miguel A., creemos que es un tema para tratarlo tranquilamente y hablar todas la posibilidades, desde UGC Laboratorio, UGC Medicina Interna y Medicina Preventiva.

Jose Antonio de Jesús Álvarez Canales dijo...

La única urgencia microbiológica que amerita técnicos de laboratorio capacitados las 24 horas es la meningitis y encefalitis, todo lo demás en microbiología puede esperar.

Si tienes un problema epidemiológico con C. difficile pues habrá que evaluar que no exista un abuso con los antibióticos de amplio espectro.

Estás viviendo la consecuencia de pasar de una prueba específica como escrutinio a una sensible, y ahora hay que lidiar con la indagatoria y descarte de falsos positivos.

Saludos!