Se publicó ayer que la tasa de infecciones hospitalarias se ha reducido en los últimos 22 años.
Una muy buena noticia pero alguien busca una “medalla”
En el 2004 es de de 6,50 % y el 2007 6,99. ¡¡Esto supone un aumento!! No es tan constante el descenso en los últimos años ¿Descuidamos la guardia? No hay datos posteriores al 2007. Habrá que esperar.
Después se achaca parte del mérito a los esfuerzos realizados por el Ministerio de Sanidad por los programas de Bacteriemia Zero, Neumonía Zero y del lavado de manos. Estos programas se formularon en el 2007, en el 2008 los talleres y se implantaron en el 2009.
Así los datos se intentan explicar por programas que se implantaron después del descenso de infecciones.
Todavía no hay datos para valorar estos programas.
Lo lógico sería achacar ese descenso a la recogida de datos desde 1994 y la toma de conciencia de conciencia en ese momento del problema de las infecciones nosocomiales. ¡¡A ver si tanto esfuerzo por el ministerio en estos programas puede no ser necesario!!
viernes, mayo 04, 2012
martes, marzo 20, 2012
Screening cancer de cuello uterino
Se ha publicado por el USPSTF (U. S. Preventive Service Task Force) en Estados Unidos unas recomendaciones sobre el screening del cancer de cuello uterino.
En los ultimos años, el desarrollo de la biología molecular ha permitido la estandarización de la detección de papolomavirus en el frotis cervical. Hasta ahora se recomendaba para dilucidar aquella citologías tipificadas como ASCUS.
La tendencia, entendida por la publicaciones científicas recientes, es la de incorporar la detección del Papilomavirus en la rutina de screening y así lleva años divulgandolo una de las casas fabricante de estos kits (ROCHE), “la gran ventaja que supone conocer que una mujer no está infectada y podemos diferir el screening cada 5 años”
En estas recomendaciones del USPSTF apuntan que no entran en capítulo de costes, solo en eficiencia de sistemática. Y la evidencia apunta a que la eficiencia entre el beneficio y riesgos del screening es similar al realizar citologia cada 3 años que realizar HPV+citología cada 5 años. No hay diferencia entre las dos conductas desde el punto de vista de la eficacia. No hay que decir por supuesto cual es la más cara.
El objetivo del screening es la prevención del cancer, no la detección del papilomavirus. Se entiende en la publicación que el estudio del papiloma aumenta la sensibilidad de detección de lesiones precancerosas pero disminuye la especificidad. En algunas series el 10 % de las mujeres son papiloma de alto riesgo positivo y citología negativa. Son mujeres a las que se le harán más exploraciones innecesarias como colposcopia y tratamiento de lesiones precancerosas (CIN2) que pueden remitir. Esto motiva, problemas de ansiedad y stress en la mujer.
El tratamiento de estas lesiones precancerosas no está exento de efectos secundarios consecuencia de una “insuficiencia cervical” como el parto pretérmino que puede conducir a nacimiento de niños de bajo peso y muerte perinatal
La infección no tiene tratamiento, solo tratamos lesiones y muchas infecciones, la mayoría, remiten en la mujer inmunocompetente, aunque no sabemos cuales. Al ser transitorias la mayoría de las infecciones no se recomienda aumentar la frecuencia de las citología o de HPV+ citología. Si aumentamos esta frecuencia aumenta la probabilidad de detectar estas infecciones transitorias y el riesgo de efectos secundarios innecesarios (sangrado vaginal, dolor, infección)
En los ultimos años, el desarrollo de la biología molecular ha permitido la estandarización de la detección de papolomavirus en el frotis cervical. Hasta ahora se recomendaba para dilucidar aquella citologías tipificadas como ASCUS.
La tendencia, entendida por la publicaciones científicas recientes, es la de incorporar la detección del Papilomavirus en la rutina de screening y así lleva años divulgandolo una de las casas fabricante de estos kits (ROCHE), “la gran ventaja que supone conocer que una mujer no está infectada y podemos diferir el screening cada 5 años”
En estas recomendaciones del USPSTF apuntan que no entran en capítulo de costes, solo en eficiencia de sistemática. Y la evidencia apunta a que la eficiencia entre el beneficio y riesgos del screening es similar al realizar citologia cada 3 años que realizar HPV+citología cada 5 años. No hay diferencia entre las dos conductas desde el punto de vista de la eficacia. No hay que decir por supuesto cual es la más cara.
El objetivo del screening es la prevención del cancer, no la detección del papilomavirus. Se entiende en la publicación que el estudio del papiloma aumenta la sensibilidad de detección de lesiones precancerosas pero disminuye la especificidad. En algunas series el 10 % de las mujeres son papiloma de alto riesgo positivo y citología negativa. Son mujeres a las que se le harán más exploraciones innecesarias como colposcopia y tratamiento de lesiones precancerosas (CIN2) que pueden remitir. Esto motiva, problemas de ansiedad y stress en la mujer.
El tratamiento de estas lesiones precancerosas no está exento de efectos secundarios consecuencia de una “insuficiencia cervical” como el parto pretérmino que puede conducir a nacimiento de niños de bajo peso y muerte perinatal
La infección no tiene tratamiento, solo tratamos lesiones y muchas infecciones, la mayoría, remiten en la mujer inmunocompetente, aunque no sabemos cuales. Al ser transitorias la mayoría de las infecciones no se recomienda aumentar la frecuencia de las citología o de HPV+ citología. Si aumentamos esta frecuencia aumenta la probabilidad de detectar estas infecciones transitorias y el riesgo de efectos secundarios innecesarios (sangrado vaginal, dolor, infección)
Screening for Cervical Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Virginia A. Moyer, MD, MPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*. Annals of Internal Medicine. Publicado el 14 de marzo de 2012 en www.annals.org
sábado, marzo 10, 2012
Nuestro problema con C. difficile
El año pasado tuvimos 117 enfermos con diarrea por C. difficile. Ninguno ha sido grave pero obliga a aislar al enfermo bloqueando camas de acompañantes así como aumenta su hospitalización. Muchos para la categoría de nuestro hospital, un hospital con unas 100 camas.
Además se engloban los casos solo en dos plantas. Los infectologos me piden realizar el aislamiento de varios casos consecutivos de enfermos y el genotipado de las cepas aisladas para ver si la transmisión se produce dentro del hospital o viene ya el paciente con la bacteria “de su casa” como ocurre en gran parte de los pacientes según la publicación del CDC.
Si viene en la mayoría de los casos de fuera del hospital, lo que se evidenciaría por falta de relación en el genotipado, habría que incidir en la política antibiótica. Si hubiera relación entre las cepas refleja mala contención de los aislamientos.
Mi opinión, hecha participe a los clínicos, está clara, analizar tanto la política antibiótica caso a caso, como analizar la política de aislamiento de los pacientes. No parece necesario el genotipado, pero es mucha la presión que se recibe por lo que la idea es realizar sólo el genotipado de 8 a 10 aislamientos de C. difficile para ver su relación y verificar donde está el fallo. Es por ello que busco un centro que realice esta técnica con cierta rutina.
Ah, los hospitales de nuestra provincia no tienen este problema.
Además se engloban los casos solo en dos plantas. Los infectologos me piden realizar el aislamiento de varios casos consecutivos de enfermos y el genotipado de las cepas aisladas para ver si la transmisión se produce dentro del hospital o viene ya el paciente con la bacteria “de su casa” como ocurre en gran parte de los pacientes según la publicación del CDC.
Si viene en la mayoría de los casos de fuera del hospital, lo que se evidenciaría por falta de relación en el genotipado, habría que incidir en la política antibiótica. Si hubiera relación entre las cepas refleja mala contención de los aislamientos.
Mi opinión, hecha participe a los clínicos, está clara, analizar tanto la política antibiótica caso a caso, como analizar la política de aislamiento de los pacientes. No parece necesario el genotipado, pero es mucha la presión que se recibe por lo que la idea es realizar sólo el genotipado de 8 a 10 aislamientos de C. difficile para ver su relación y verificar donde está el fallo. Es por ello que busco un centro que realice esta técnica con cierta rutina.
Ah, los hospitales de nuestra provincia no tienen este problema.
viernes, febrero 24, 2012
¿Y si no es naranja?
El uso del medio Granada en el screening de colonización por Streptococcus agalactiae en la embarazada ha supuesto la brusca reducción en la incidencia de la sepsis neonatal por S agalactiae. Sin embargo no todas las cepas son naranjas en ese medio y nos pasan desapercibidas cuando nos basamos solo en el medio Granada.
viernes, enero 27, 2012
A propósito de una pregunta MIR 2012
Paciente de 87 años, con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardíaca, ha sido diagnósticado de colecistitis aguda litiásica. Tras cuadro días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, piperacilina/tazobactam, el paciente continua con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis. La actitud más adecuada en este momento sería:
1.-Tratamiento quirurgico (colecistectomía urgente)
2.-Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea (opción correcta)
3.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol + cefotaxima
4.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina
5.-Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina
La mayoría de las enfermedades biliares se originan en la obstrucción de los conductos biliares y gran proporción de las colescistitis agudas son secundarias a litiasis impactadas en las vías bliares. Otras causas son tumores en el árbol biliar o estructuras adyacentes, presencias de estructuras secundarias a cirugía previa o infección previa.
Debido a que en la mayor parte de las ocasiones es por obstrucción, el tratamiento definitivo implica la retirada de la obstrucción o el material infectado.
Esto puede ser realizado quirurgicamente, endoscopicamente (ERCP) o percutáneamente.
La colecistectomía percutánea es considerada el tratamiento de elección de la mayoría de los pacientes entre las 24 horas y 7 días después de aparición de los síntomas. Cuando el paciente se presenta con sepsis se realiza bajo anestesia local con guía radiológica.
Tiene una tasa de exito es muy alta y las complicaciones son mínimas resultando en resolución de la colecistitis aguda. Pero esta colescistectomía percutánea no presenta mejores resultados que medidas conservadoras seguidas de la colecistectomía percutánea cuando es necesario.
El tratamiento antibiótico debe ser considerado para ganar tiempo. El papel de los antibióticos en la colecistitis no ha sido bien establecido. Muchos casos de colecistitis aguda remiten espontaneamente. En aquellos con colecistitis no complicada no han demostrado reducción en la aparición de complicaciones. Los antibioticos estan indicados para para pacientes con complicaciones como colecistitis enfisematosa o gangrenosa o perforación.
La combinación de beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa com piperacicilina/tazobactam es un tratamiento empírico razonable para colecistitis aguda adquirida en la comunidad por su actividad frente a los cocos gram positivos incluidos enterococos y frente a la mayoría de enterobacterias.
Se recomienda también el uso de antibióticos frente a anaerobios gram negativos como metronidazol. Esta asociación es muy importante en situaciones en las cuales los anaerobios es más probable que esten presentes como cirugía previa del tracto biliar o fístula enterocoledocal.
En ausencia de complicaciones importantes, como perforación o colecistitis gangrenosa, de manera tradicional se retrasaba hasta 6-12 semanas. Sin embargo, una temprana intervención hace que haya menos complicaciones, menor estancia hospitalaria y un menor requerimiento para realizar un procedimiento quirurgico abierto
1.-Tratamiento quirurgico (colecistectomía urgente)
2.-Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea (opción correcta)
3.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol + cefotaxima
4.-Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina
5.-Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina
La mayoría de las enfermedades biliares se originan en la obstrucción de los conductos biliares y gran proporción de las colescistitis agudas son secundarias a litiasis impactadas en las vías bliares. Otras causas son tumores en el árbol biliar o estructuras adyacentes, presencias de estructuras secundarias a cirugía previa o infección previa.
Debido a que en la mayor parte de las ocasiones es por obstrucción, el tratamiento definitivo implica la retirada de la obstrucción o el material infectado.
Esto puede ser realizado quirurgicamente, endoscopicamente (ERCP) o percutáneamente.
La colecistectomía percutánea es considerada el tratamiento de elección de la mayoría de los pacientes entre las 24 horas y 7 días después de aparición de los síntomas. Cuando el paciente se presenta con sepsis se realiza bajo anestesia local con guía radiológica.
Tiene una tasa de exito es muy alta y las complicaciones son mínimas resultando en resolución de la colecistitis aguda. Pero esta colescistectomía percutánea no presenta mejores resultados que medidas conservadoras seguidas de la colecistectomía percutánea cuando es necesario.
El tratamiento antibiótico debe ser considerado para ganar tiempo. El papel de los antibióticos en la colecistitis no ha sido bien establecido. Muchos casos de colecistitis aguda remiten espontaneamente. En aquellos con colecistitis no complicada no han demostrado reducción en la aparición de complicaciones. Los antibioticos estan indicados para para pacientes con complicaciones como colecistitis enfisematosa o gangrenosa o perforación.
La combinación de beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa com piperacicilina/tazobactam es un tratamiento empírico razonable para colecistitis aguda adquirida en la comunidad por su actividad frente a los cocos gram positivos incluidos enterococos y frente a la mayoría de enterobacterias.
Se recomienda también el uso de antibióticos frente a anaerobios gram negativos como metronidazol. Esta asociación es muy importante en situaciones en las cuales los anaerobios es más probable que esten presentes como cirugía previa del tracto biliar o fístula enterocoledocal.
En ausencia de complicaciones importantes, como perforación o colecistitis gangrenosa, de manera tradicional se retrasaba hasta 6-12 semanas. Sin embargo, una temprana intervención hace que haya menos complicaciones, menor estancia hospitalaria y un menor requerimiento para realizar un procedimiento quirurgico abierto
Acute Calculous Cholecystitis. N Engl J Med 2008; 358:2804-2811
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0800929domingo, diciembre 18, 2011
Sobre la toxina de Clostridium difficile
Maravillado como los gérmenes evolucionan de manera conjunta con el hombre, como uno posee mecanismos reguladores frente al otro, que van apareciendo en uno y el otro sortea con posterioridad.
Ahora la pelota está en nuestro tejado, claro que eso puede llevar muuuuuuchos años. En los últimos 20 años se ha registrado una mayor mortalidad (mayor número de casos) y mayor mortalidad por diarrea por C. difficile.
C. difficile posee un locus de patogenicidad (PaLoc) cromosómico que codifica dos proteínas:
- gen tcdA codifica toxina A
- gen tcdB que codifica toxina B
- gen tcdR codifica TcdR, factor crítico para la expresión de los genes de la tóxina, pues activa a la RNA polimerasa al asociarse con ella, un activador transcripcional
- gen tcdC que expresa TcdC, regulador negativo de expresión de la tóxina, bloqueando la asociación de TcdR con la RNA polimerasa.
- gen tcdE que codifica a TcdE, de función no conocida. Por la similitud de la estructura con proteínas transportadoras se postula que es un facilitador de la secreción de las toxinas desde las células
La mayor patogenicidad en estos ultimos años de C. difficile se atribuye a la diseminación de un tipo de cepa, cepa BI/NAP1/O27. Esta cepas posee varias carácterísticas:
- mutación sin sentido en tdcC: responsable de producción de un mayor nivel de tóxina.
- variante de TcdB: con actividad citotóxica a un rango mayor de lineas celulares que la TcdB de otros aislamientos
- Producción de una tercera tóxina: toxina binaria o CDT.
Características de esta toxina binaria:
- codificada por dos genes transcripcionalmente ligados cdtA y cdtB, - genes localizados fuera del locus de patogenicidad, en CdtLoc
- CdtLoc también posee gen cdtR: regulador positivo de toxina binaria.
- todas las cepas hipervirulentas producen toxina binaria frente al 5 % de otras cepas
- función: aumenta la adherencia de C. difficile a las células epiteliales (podría de esta manera aumentar su diseminación)
martes, diciembre 13, 2011
Mirame a los ojos: #DIferencia_T
En mi situación de familiar de paciente llevo 6 meses acudiendo a muchas consultas médicas. Y no es igual. Cuanto mayor es el tiempo que el clínico mira a los ojos al paciente, mas satisfecho se siente el enfermo y más seguridad transmite el clínico al paciente. Mirando a los ojos el médico logra esa conexión con el paciente.
Así que a aprender todo quisqui mecanografía.
La carta de presentación de la campaña pasa por estos videos
Mírame!! y verás mi interior. A través de mis ojos, de tus ojos, de nuestras miradas, me vuelvo transparente. Podrás llegar a entenderme mejor, a conocerme mejor. Podrás llegar a CUIDARME mejor.Diferénciate
Si quieres seguir la iniciativa a través de las redes sociales puedes hacerlo desde:
- Twitter: nombre de usuario @diferencia_T o siguiendo el hashtag #diferencia_T
- Facebook: en la siguiente página Mírame, diferénciate
- Blog: Blog Mírame: Diferénciate.
martes, noviembre 15, 2011
También me uno a la petición de supervivencia del @PFresneda
¿Que se aprende al entrar en las redes sociales sin prejuicios? Que cada uno es un mínimo elemento en esto del conocimiento y entre todos sumamos mucho. Soy consciente de lo mucho que aprendo de todos y lo poco que yo (al menos en mi caso) aporto.
He conocido a la atención primaria, el colectivo de enfermería (ellos dicen "enfermeras", muy orgullosos del papel que tienen), el papel del periodista sanitario en educación social, incluso de gestión sanitaria innovadora. Pero nada del hospital, porque quizás no sea lo más importante y aporte poco a la salud de una sociedad => el hospital recibe al enfermo, una atención primaria eficiente reduce esta hospitalización. Llevan caminos contrapuestos, ¿será por ello que hay pocos especialistas en redes sociales?.
Y el entrar en redes sociales me ha permitido conocer el proyecto Fresneda. Este proyecto es la puesta en marcha de un proyecto integral en un centro de salud apoyandose en una red de voluntarios. Y sin coste alguno, mucho para los tiempos que corren. Ahora, después de dos años de estar en marcha, se pretende cerrar. Cuando vemos una propuesta de futuro, rentable e innovadora, unos sindicalistas miopes y una gerencia, que no sabe que sin los ciudadanos no alcanzamos mejor salud, pretenden cerrarla.
Es que no se enteran. Tenemos que hacer que se enteren.
martes, noviembre 08, 2011
Microbioma y diarrea
Recientemente se ha alumbrado un concepto nuevo, el microbioma. Es considerar el conjunto de nuestra toda nuestra flora como un "órgano" más. Es un "órgano" que ha evolucionado con nosotros durante ese millón de años. Y como todo lo que ha evolucionado de manera conjunta tanto tiempo hay una dependencia mutua entre este microbioma y el resto de nuestro organismo.
Sería el órgano con mayor número de bacterias o unidades celulares, en este caso sin nucleo independiente. Suele haber 10 veces más bacterias en el microbioma que células en todo el organismo.
Esta flora/órgano es fundamental en el desarrollo del sistema inmune, desarrollo de aparato digestivo y maduración del sistema nervioso. Su modificación influye en enfermedades crónicas como esclerosis multiple, enfermedad inflamatoria intestinal, alergia, diabetes, obesidad, y enfermedades agudas como diarrea.
Buenooo... ¿y hay alguna aplicación práctica de esto o estamos ante elucubraciones mentales de microbiologos aburridos?
Pues parece que tenemos una aplicación práctica. En la diarrea por Clostridium difficile, consecuencia de la modificación de la flora intestinal por el uso de antibióticos. En algunos pacientes la infección toma un patrón recurrente a pesar del cese de antibióticos y administración de vancomicina o metronidazol. Alternativa potencial puede ser en estos casos la restauración de la flora intestinal por la transferencia de una infusión líquida de heces de un donante sano.
En los datos de 317 pacientes recogidos hay una remisión de 93 % de los casos de diarrea por Clostridium difficile siendo la resolución más frecuente cuando se realiza la administración de más de 200 ml de solución fecal, diluida en solución salina, administrada por enema, obtenida de familiar sano. La suspensión también puede ser en leche (resolución en 15/16 pacientes).
Mayor tasa de resolución se produjo en los que recibieron más de 500 ml de suspensión (97%) frente a los que recibieron menos de 200 ml de suspensión (80%). Y mayor resolución cuando la suspensión fecal se realiza con más de 50 gramos de heces.
Revisión muy atrayente por establecer las bases para un estudio bien diseñado de restauración de flora intestinal en diarrea recurrente por Clostridium difficile. ¡¡Ah, y no sería la intervención terapéutica nada cara!!
miércoles, octubre 26, 2011
Urocultivo y embarazo
Muchos son los estudios en la mujer embarazada que llegan al laboratorio de Microbiología. Haré mención al urocultivo
La bacteriuria asintomática es considerada hoy día más colonización del aparato urinario que infección de vías urinarias. Pero al mismo tiempo la presencia de bacteriuria asintomática es un factor de riesgo de la infección sintomática del tracto urinario en algunas circunstancias: la mujer embarazada, el niño y la cirugía urológica.
El motivo de estudiar la bacteriuria asintomática es el elevado riesgo de pielonefritis en la embarazada.
El urocultivo en la embarazada debe realizarse en el primer trimestre.
Y como toda muestra en microbiológica debe minimizarse la contaminación de la orina con la flora epitelial. Mal empezamos cuando la orina es tomada en un aseo público (del hospital) al dar a la mujer el bote de orina en el centro de extracciones. Para comodidad de ella es recomendable que el bote de orina sea dado en la misma consulta peticionaria de enfermería o médico de familia.
Toma de muestra (protocolo de la SEIMC)
La paciente debe lavarse las manos y sentarse en el bidé o introducirse en la ducha. Abrir las piernas, con la mano izquierda separarse los labios vulvares y con la derecha lavarse los genitales externos de delante a atrás con jabón o con una gasa estéril enjabonada y a continuación enjuagarse. Empezar a orinar manteniendo los labios separados, de tal forma que el chorro no toque los genitales externos, desechar el primer chorro de orina y recoger el segundo en un recipiente estéril. Esta orina debe mantenerse en nevera todo el tiempo posible. Desde que se toma la muestra hasta que se siembra solo puede estar 2 horas a temperatura ambiente.
Interpretación de resultados
En el caso de ausencia de bacterias en el urocultivo, no hay que pedir más cultivos en todo el embarazo. POR FAVOR, NO MÁS UROCULTIVOS AL LABORATORIO.
La bacteriuria asintomática es considerada hoy día más colonización del aparato urinario que infección de vías urinarias. Pero al mismo tiempo la presencia de bacteriuria asintomática es un factor de riesgo de la infección sintomática del tracto urinario en algunas circunstancias: la mujer embarazada, el niño y la cirugía urológica.
El motivo de estudiar la bacteriuria asintomática es el elevado riesgo de pielonefritis en la embarazada.
El urocultivo en la embarazada debe realizarse en el primer trimestre.
Y como toda muestra en microbiológica debe minimizarse la contaminación de la orina con la flora epitelial. Mal empezamos cuando la orina es tomada en un aseo público (del hospital) al dar a la mujer el bote de orina en el centro de extracciones. Para comodidad de ella es recomendable que el bote de orina sea dado en la misma consulta peticionaria de enfermería o médico de familia.
Toma de muestra (protocolo de la SEIMC)
La paciente debe lavarse las manos y sentarse en el bidé o introducirse en la ducha. Abrir las piernas, con la mano izquierda separarse los labios vulvares y con la derecha lavarse los genitales externos de delante a atrás con jabón o con una gasa estéril enjabonada y a continuación enjuagarse. Empezar a orinar manteniendo los labios separados, de tal forma que el chorro no toque los genitales externos, desechar el primer chorro de orina y recoger el segundo en un recipiente estéril. Esta orina debe mantenerse en nevera todo el tiempo posible. Desde que se toma la muestra hasta que se siembra solo puede estar 2 horas a temperatura ambiente.
Interpretación de resultados
En el caso de ausencia de bacterias en el urocultivo, no hay que pedir más cultivos en todo el embarazo. POR FAVOR, NO MÁS UROCULTIVOS AL LABORATORIO.
El urocultivo es positivo (hay bacteriuria asintomática) si en la orina hay más de 100000 UFC/ml (Unidades Formadoras de Colonias/ml). Y hay que tratar según el antibiograma. Después de finalizar el tratamiento hay que realizar cultivo de control. El cultivo de control negativo indica que esta colonización ha sido un episodio aislado.
Pero cada mes hay que realizar el urocultivo para "vigilar" todo el embarazo que no se repita la "situación de riesgo" para la infección urinaria. Podríamos considerar que esa mujer embarazada ha sufrido alteraciones en vías urinarias que predisponen a la colonización del aparato urinario y hay que vigilar.
El problema es cuando este cultivo de control sigue siendo positivo. Existe predisposición en este aparato urinario a la colonización durante el embarazo con el consiguiente riesgo de infección y debemos volver a tratar de suprimir la bacteriuria con otro ciclo de tratamiento. Si no logramos en un segundo ciclo de tratamiento que remita la bacteriuria hay que plantearse tratamiento supresor durante todo el embarazo
El problema es cuando este cultivo de control sigue siendo positivo. Existe predisposición en este aparato urinario a la colonización durante el embarazo con el consiguiente riesgo de infección y debemos volver a tratar de suprimir la bacteriuria con otro ciclo de tratamiento. Si no logramos en un segundo ciclo de tratamiento que remita la bacteriuria hay que plantearse tratamiento supresor durante todo el embarazo
miércoles, octubre 19, 2011
Virus de Esptein Barr
A propósito de un caso, parafraseando a @taitechu, voy a apuntar algunos aspectos de la serología por Epstein-Barr.
Viene al caso por un niño de 3 años con adenopatías generalizadas sin síntomas faringeos al que se le pide serología de Eptein-Barr y cultivo faringeo.
En el cultivo faringeo se aisla e identifica un gérmen, Haemophilus influenzae. Y la serología a Esptein-Barr tiene este resultado. Anticuerpos heterófilos (Paull-Bunnel) negativo, VCA-IgG positivo, VCA IgM negativo y EBNA-IgG negativo.
Pues a la niña se le indicó tratamiento con amoxicilina/clavulánico diciendo que al tener VCA-IgG positivo la infección por el virus era muy antigua, sin relación con la adenopatía.
Vayamos por parte. En el cultivo faringeo, en general, sólo hay acuerdo de tratar la presencia de Streptococcus pyogenes (grupo A) y es por prevenir sus secuelas. También podría requerir tratamiento antibiótico la presencia de estreptococos hemolítico del grupo G y C por asociarse con faringitis y asociarse en algunas publicaciones el grupo C con glomerulonefritis postestreptococica.
El aislamiento de Haemophilus, al igual que el frecuente de Neumococo en niños, en el exudado faringeo carece de valor, incluso en el caso de que el niño tenga otitis o sinusitis por ser simple pasajeros en una mucosa. Y menos asociarse Haemophilus con adenopatías generalizadas
Respecto a la serología, los anticuerpos del virus Epstein Barr siguen un comportamiento muy previsible. Normalmente se mide primero los anticuerpos EBNA-IgG. Estos aparecen de 3 a 6 meses después de contacto con el virus y perduran de por vida. Si estos anticuerpos son positivos descartamos la infección aguda por Epstein-Barr y si el clínico no apunta otra cosa, en el inmunocompetente, el estudio serológico se para aquí sin estudiar otro anticuerpo.
Si los anticuerpos EBNA-IgG son negativos no descartamos la mononucleosis y estudiamos el resto de anticuerpo.
Los anticuerpos heterófilos suelen ser positivos en una mononucleosis y son muy específicos pero en niños menores de 9-10 años hay muchos falsos negativos siendo necesario realizar VCA-IgM para el diagnóstico de la infección. Estos anticuerpos están presentes en el momento en que se busca asistencia y pueden durar 4-6 semanas. Son indicativos de Infección aguda pero todos los virus del grupo herpes presentan reacción cruzada para anticuerpos específicos de clase IgM. En el adulto es la presencia de anticuerpos heterófilos las que nos señala que los anticuerpos de clase IgM son producidos por la infección por Epstein-Barr. Esto a pesar de que estos anticuerpos no reaccionan frente al virus.
Así en el niño estudiamos VCA-IgG. En el caso de infección por Epstein-Barr estos anticuerpos también estan presentes en la primera visita del enfermo debido al largo periodo de incubación de la enfermedad, de 30 a 50 días. Estos si son específicos del virus Epstein-Barr. Y aunque los anticuerpos IgG estén presente la infección por Epstein-Barr puede ser reciente. La antiguedad de la infección nos la marca la ausencia o presencia de EBNA-IgG
En definitiva en este niño el cuadro serológico es compatible con una infección por Epstein-Barr de 4 a 6 semanas antes de la extracción de sangre y posiblemente causa de la adenopatía generalizada.
Si el niño tomara amoxicilina/clavulánico, a los 2-3 días puede acudir por rash generalizado
Viene al caso por un niño de 3 años con adenopatías generalizadas sin síntomas faringeos al que se le pide serología de Eptein-Barr y cultivo faringeo.
En el cultivo faringeo se aisla e identifica un gérmen, Haemophilus influenzae. Y la serología a Esptein-Barr tiene este resultado. Anticuerpos heterófilos (Paull-Bunnel) negativo, VCA-IgG positivo, VCA IgM negativo y EBNA-IgG negativo.
Pues a la niña se le indicó tratamiento con amoxicilina/clavulánico diciendo que al tener VCA-IgG positivo la infección por el virus era muy antigua, sin relación con la adenopatía.
Vayamos por parte. En el cultivo faringeo, en general, sólo hay acuerdo de tratar la presencia de Streptococcus pyogenes (grupo A) y es por prevenir sus secuelas. También podría requerir tratamiento antibiótico la presencia de estreptococos hemolítico del grupo G y C por asociarse con faringitis y asociarse en algunas publicaciones el grupo C con glomerulonefritis postestreptococica.
El aislamiento de Haemophilus, al igual que el frecuente de Neumococo en niños, en el exudado faringeo carece de valor, incluso en el caso de que el niño tenga otitis o sinusitis por ser simple pasajeros en una mucosa. Y menos asociarse Haemophilus con adenopatías generalizadas
Respecto a la serología, los anticuerpos del virus Epstein Barr siguen un comportamiento muy previsible. Normalmente se mide primero los anticuerpos EBNA-IgG. Estos aparecen de 3 a 6 meses después de contacto con el virus y perduran de por vida. Si estos anticuerpos son positivos descartamos la infección aguda por Epstein-Barr y si el clínico no apunta otra cosa, en el inmunocompetente, el estudio serológico se para aquí sin estudiar otro anticuerpo.
Si los anticuerpos EBNA-IgG son negativos no descartamos la mononucleosis y estudiamos el resto de anticuerpo.
Los anticuerpos heterófilos suelen ser positivos en una mononucleosis y son muy específicos pero en niños menores de 9-10 años hay muchos falsos negativos siendo necesario realizar VCA-IgM para el diagnóstico de la infección. Estos anticuerpos están presentes en el momento en que se busca asistencia y pueden durar 4-6 semanas. Son indicativos de Infección aguda pero todos los virus del grupo herpes presentan reacción cruzada para anticuerpos específicos de clase IgM. En el adulto es la presencia de anticuerpos heterófilos las que nos señala que los anticuerpos de clase IgM son producidos por la infección por Epstein-Barr. Esto a pesar de que estos anticuerpos no reaccionan frente al virus.
Así en el niño estudiamos VCA-IgG. En el caso de infección por Epstein-Barr estos anticuerpos también estan presentes en la primera visita del enfermo debido al largo periodo de incubación de la enfermedad, de 30 a 50 días. Estos si son específicos del virus Epstein-Barr. Y aunque los anticuerpos IgG estén presente la infección por Epstein-Barr puede ser reciente. La antiguedad de la infección nos la marca la ausencia o presencia de EBNA-IgG
En definitiva en este niño el cuadro serológico es compatible con una infección por Epstein-Barr de 4 a 6 semanas antes de la extracción de sangre y posiblemente causa de la adenopatía generalizada.
Si el niño tomara amoxicilina/clavulánico, a los 2-3 días puede acudir por rash generalizado
sábado, septiembre 17, 2011
Somos chamanes, esperando con nuestras acciones que la Gran Madre Naturaleza haga su papel.
Productos sacados de la naturaleza lo administramos ajos cuerpos dolientes esperando que reaccionen según más leyes de la Madre Naturaleza.
Hay chamanes que usan instrumentos parecidos al cuchillo, extirpan los tejidos dañados y esperan que la Madre Naturaleza vaya cerrando tejidos y defienda al organismos de agresiones extrañas.
Cada chaman pertenece a un clan, antes se llamaban escuelas y ahora se llaman redes sociales. Estos clanes se reúnen periódicamente para intercambiar el conocimiento adquirido por la observación de la Madre Naturaleza.
¡Y dicen que hay otro oficio más antiguos!
Productos sacados de la naturaleza lo administramos ajos cuerpos dolientes esperando que reaccionen según más leyes de la Madre Naturaleza.
Hay chamanes que usan instrumentos parecidos al cuchillo, extirpan los tejidos dañados y esperan que la Madre Naturaleza vaya cerrando tejidos y defienda al organismos de agresiones extrañas.
Cada chaman pertenece a un clan, antes se llamaban escuelas y ahora se llaman redes sociales. Estos clanes se reúnen periódicamente para intercambiar el conocimiento adquirido por la observación de la Madre Naturaleza.
¡Y dicen que hay otro oficio más antiguos!
miércoles, agosto 10, 2011
Sobrediagnóstico de Clostridium difficile
El manejo clínico de un diagnóstico por el laboratorio de C. difficile debe ser con mucha cautela (muchos portadores, 20 % de hospitalizados). Y es absurdo que haya que poner un enema para obtener una muestra para mandar estudiar C. difficile (así ha ocurrido alguna vez) = si no hay diarrea es que no hay nada que estudiar o hay megacolon. Si ha remitido sola la diarrea, el enema puede ser desencadenante del megacolon.
sábado, agosto 06, 2011
Habla con tu cirujano
Estudio comparativo del uso clindamicina (con actividad frente a Staphylococcus aureus meticilin resistente [MRSA]) y cefalexina (sin actividad frente a MRSA) en el tratamiento de infección de tejidos blandos por MRSA en niños tras el drenaje. Se observa mejora y completa resolución en más del 94 % de los niños sea o no tratado con un antibiótico con actividad contra MRSA, sugiriendo que el drenaje de una colección purulenta es más importante que la decisión del antibiótico a emplear en el tratamiento de la infección de tejidos blandos no complicada.
viernes, junio 24, 2011
Sindrome de Fatiga Crónica y XRMV
Las revistas Lancet y Science han puesto en duda la asociación del Síndrome de Fatiga Crónica con el virus XMRV.
Para Lancet está claro pues la asociación descrita por Lombardi en la revista Science en 2009 no ha sido confirmada por varios estudios totalmente independientes, con ninguna detección en aquejados del SFC y en los sanos de estos estudio.
Science ha vuelto a publicar otro trabajo en que no aparece virus entre estos enfermos con SFC ni anticuerpos específicos frente a XMRV, con la particularidad de que en este estudio se incluyeron enfermos ya estudiados por Lombardi.
A esto se le añade la publicación por Science que de que el "virus XRMV" es un artefacto de laboratorio generado por la recombinación de dos provirus murinos durante el pase de celulas de tumor de prostata humano en ratón, origen de una linea celular empleada en los estudios de laboratorio.
Los editores de Science "tienen sus dudas" respecto al estudio de Lombardi y "tomarán medidas apropiadas" cuando se completen estudios iniciados por el "Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos" para acabar de dilucidar esta asociación.
Aunque este es el proceso normal de la ciencia puede crear corrientes de escépticos que pueden influir en el tratamiento de estos enfermos en los que ya se iniciaron estudios de tratamiento con antivirales que ahora no tienen base ninguna.
domingo, junio 12, 2011
De la crisi del E. coli alemán
Si, es la crisis del E. coli alemán, no la de cierta verdura. Ya se ha probado cual ha sido su origen, los brotes de soja. Ahora procedería analizar algunas reses de esa zona para la busqueda de esta cepa en estas granjas, así como verificar el uso correcto de antibióticos en la cría de animales de consumo. Porque nos encontramos con una cepa con gran números de mecanismos de resistencias probablemente debido al uso de antibióticos en su medio que está por descubrir.
Y otro descubrimiento de esta crisis es que el ECDC no sirve mucho para controlar todos los aspectos de una crisis como esta en Europa, a diferencia de su homonimo CDC.
Y otro descubrimiento de esta crisis es que el ECDC no sirve mucho para controlar todos los aspectos de una crisis como esta en Europa, a diferencia de su homonimo CDC.
viernes, junio 10, 2011
Mi disquisición sobre el borrador de decreto de organización de gestión clínica del servicio Andaluz de Salud
Un aspecto a mantener en nuestro sistema de salud es la igualdad de acceso al sistema sanitario de todos los ciudadanos. Es lógico que no todos los laboratorios pueden tener montadas las mismas técnicas diagnósticas. Los laboratorio en hospitales tradicionalmente de cabecera han tenido mayor concentración de recursos, ya sea espacio, personal y presupuesto. Y en aras de una mayor eficiencia, los centros hospitalarios pequeños han derivado a centros diagnósticos fuera de Andalucía algunas técnicas de laboratorio.
La lógica tendencia es que estas técnicas de laboratorio sea realizada por los recursos que ya posee nuestro sistema sanitario. Y según entiendo en el Artículo 12 del borrador se contempla la posibilidad de realizar alianzas estratégicas entre varias unidades para compartir recursos. Y no se si los proyectos de colaboración entre distintos laboratorios de distintos hospitales estarian contemplados aquí.
Un ejemplo sería la obligación moral que tenemos ahora para estudiar la infección por el virus de la gripe. Aunque la infección generalmente no es grave, esta puede llevara un paciente a necesitar ingreso en una unidad de cuidados intensivos por el compromiso respiratorio importante. Esta infección es tratable actuamente por tener disponible en farmacia hospitalaria el antiviral específico. Por ello a los ciudadanos de mi zona estoy obligado a poner a su disposición el diagnóstico en aquellos casos en los que el clinico se plantee el uso del antiviral.
Sin embargo el que yo monte la técnica puede no ser eficiente. Un estudio de PCR, a 75 € la determinación, se convierte a 215 € por la necesidad de montar tambien control negativo y positivo. A esto se le suma la caducidad de los reactivos que pueden hacer que no me de tiempo a agotar todo el kit antes de su caducidad. Necesito gran volumen de enfermos susceptible de tratamiento para abaratar el precio por enfermo. Esto un hospital pequeño no los reune.
Debe ser factible y estar bien regulado llegar a acuerdos entre distintos laboratorios para concentrar técnicas diagnósticas en cada centro para una mayor eficiencia sin que los objetivos presupuestarios del laboratorio receptor de las muestras diagnosticas no se vean afectados. (Esta última frase es la madre del cordero; si yo pierdo productividad no acepto muestras de otro laboratorio, allá se la apañen los ciudadanos y profesionales de otras áreas sanitarias)
La lógica tendencia es que estas técnicas de laboratorio sea realizada por los recursos que ya posee nuestro sistema sanitario. Y según entiendo en el Artículo 12 del borrador se contempla la posibilidad de realizar alianzas estratégicas entre varias unidades para compartir recursos. Y no se si los proyectos de colaboración entre distintos laboratorios de distintos hospitales estarian contemplados aquí.
Un ejemplo sería la obligación moral que tenemos ahora para estudiar la infección por el virus de la gripe. Aunque la infección generalmente no es grave, esta puede llevara un paciente a necesitar ingreso en una unidad de cuidados intensivos por el compromiso respiratorio importante. Esta infección es tratable actuamente por tener disponible en farmacia hospitalaria el antiviral específico. Por ello a los ciudadanos de mi zona estoy obligado a poner a su disposición el diagnóstico en aquellos casos en los que el clinico se plantee el uso del antiviral.
Sin embargo el que yo monte la técnica puede no ser eficiente. Un estudio de PCR, a 75 € la determinación, se convierte a 215 € por la necesidad de montar tambien control negativo y positivo. A esto se le suma la caducidad de los reactivos que pueden hacer que no me de tiempo a agotar todo el kit antes de su caducidad. Necesito gran volumen de enfermos susceptible de tratamiento para abaratar el precio por enfermo. Esto un hospital pequeño no los reune.
Debe ser factible y estar bien regulado llegar a acuerdos entre distintos laboratorios para concentrar técnicas diagnósticas en cada centro para una mayor eficiencia sin que los objetivos presupuestarios del laboratorio receptor de las muestras diagnosticas no se vean afectados. (Esta última frase es la madre del cordero; si yo pierdo productividad no acepto muestras de otro laboratorio, allá se la apañen los ciudadanos y profesionales de otras áreas sanitarias)
jueves, mayo 05, 2011
5 de Mayo. Día mundial del lavado de manos
El lavado de manos es fundamental en la buena práctica de todo sanitario. El objetivo es cortar la transmisión de microorganismos a los pacientes. Es importantisimo en el área hospitalaria por las resistencias adquiridas por los gérmenes a un número cada vez mayor de antibióticos.
No es raro que alguien llevado por la buena intención rellene el bote de jabón para el lavado de manos con algun bote de jabón grande que llegue a un servicio.
Con esta práctica no solo disminuyen las bacterias en la mano, sino que aumentan tras el lavado y podemos incluso transmitir más gérmenes que sin lavarnos las manos. Esto hace pensar que en esta situación es mejor no lavarse las manos. Hay que tirar el bote, no pensar que si lo rellenamos ahorramos al sistema algún centimo.
Ya el CDC en una guía de 2002 no aconseja el rellenar los dispensadores de jabon, con un grado de evidencia IA.
"Do not add soap to a partially empty soap dispenser. This practice of "toping of" dispensers can lead to bacterial contamination of soap (IA)"
No es raro que alguien llevado por la buena intención rellene el bote de jabón para el lavado de manos con algun bote de jabón grande que llegue a un servicio.
Con esta práctica no solo disminuyen las bacterias en la mano, sino que aumentan tras el lavado y podemos incluso transmitir más gérmenes que sin lavarnos las manos. Esto hace pensar que en esta situación es mejor no lavarse las manos. Hay que tirar el bote, no pensar que si lo rellenamos ahorramos al sistema algún centimo.
Ya el CDC en una guía de 2002 no aconseja el rellenar los dispensadores de jabon, con un grado de evidencia IA.
"Do not add soap to a partially empty soap dispenser. This practice of "toping of" dispensers can lead to bacterial contamination of soap (IA)"
viernes, abril 15, 2011
Gol a la salud 2.0
Nos han ganado. Sí, la escuela 2.0 se ha adelantado a la salud 2.0. Está semana recibí de la tutora de mi hija el usuario y contraseña para entrar en la plataforma Pasen de la Consejería de Educación de la Junta de Andalucía. Contraseña que no hace falta. Se entra en la plataforma por el DNI electrónico.
Esta plataforma permite implicarte en la educación de tú hijo, con acceso a sus calificaciones, controles, elevar consultas al tutor/a de tu hijo y recibir notificaciones de la tutora.
Aquí dan solución a ¿los problemas? para una plataforma similar en salud.
Porque podríamos soñar con una plataforma con la cual contactar con nuestro médico para consultas, recibir notificaciones de citas o consejos del médico, acceso a nuestras analíticas o informes.
Esta plataforma permite implicarte en la educación de tú hijo, con acceso a sus calificaciones, controles, elevar consultas al tutor/a de tu hijo y recibir notificaciones de la tutora.
Aquí dan solución a ¿los problemas? para una plataforma similar en salud.
Porque podríamos soñar con una plataforma con la cual contactar con nuestro médico para consultas, recibir notificaciones de citas o consejos del médico, acceso a nuestras analíticas o informes.
Normalmente en salud siempre se habla de que el principal problema es laconfidencialidad de los datos. Pues en educación no se lo plantean, los datos en su servidor y ya está. Y teniendo en cuenta que son datos de menores, que también estánprotegido.
Estos datos están en servidor propio de la Junta de Andalucía. No existe el problema de usar herramientas no corporativas. El organismo encargado de la custodia de estos datos mantiene su propio control.
Habrá que invitar a una reunión conjunta a los informáticos de salud y educación para que compartan conocimiento.
Habrá que invitar a una reunión conjunta a los informáticos de salud y educación para que compartan conocimiento.
domingo, abril 03, 2011
Clostridium difficile
Lo que no se investiga no existe y cuando comienza a estudiarse y a existir puede cundir la alarma. Este es el caso de C. difficile en mi hospital. Se empleaba una tecnica no ideal para estudio de toxina de C. difficile y pasamos a emplear aquella téccnica comercial de inmunocromatografía que en alguna revisión exhaustiva se posicionaba como la más óptima. Con ello aumentaron las notificaciones de infección nosocomial por C. difficile y motivó reunión de la comisión de infecciones donde se aclararon estos términos.
Estos días personal de enfermería se personó en el laboratorio pidiendo que la técnica se haga de manera urgente para acelerar el aislamiento de enfermo incluso en tardes noche y fines de semana. Y la opinión de laboratorio en este caso, que es la mía, es que no se debe realizar de manera urgente. Sobre todo por aspectos estructurales. No existe personal en Microbiología fuera de la hora de rutina y solo tenemos un técnico de laboratorio para la analítica urgente de bioquímica. Si este técnico se dedica a realizar labores urgentes en microbiología desatiende toda la analítica urgente que procede del área de urgencias o UCI.
La colonización por C. difficile es muy frecuente entre pacientes ingresados, en torno al 20 %, y solo en una minoría se desarrollan síntomas. Y entre recien nacidos puede estar entorno al 50 % y a pesar de esta frecuencia tan alta entre los niños, la colitis por C. difficile es muy rara.
Toda la flora de nuestro cuerpo es un sistema que se rige por las mismas leyes que los sistemas ecológicos. Cuando los pacientes sufren situaciones de estress se alteran receptores a bacterias saprófitas en las membranas de las células en mucosas. De esta manera, solo por el hecho de ingresar en hospital desciende la proporción de bacterias "no dañinas" y aparecen bacterias en intestino y mucosa respiratorias "potencialmente dañinas" como pseudomonas y enterobacterias multiresistentes por encontrarse un nicho ecológico "frágil". Cuando se alteran mecanismos de defensas inespécificos estas bacterias pueden aumentar su concentración y causar infección. Uno de estos mecanismos inespecíficos frente a bacterias "colonizadoras" es el propio equilibrio ecológico de la flora saprófita impidiendo que se desarrollen en demasía estas bacterias. Cuando se instauran tratamiento antibiótico se altera este equilibrio favoreciendose el desarrollo de estas bacterias colonizadoras, entre estas C. difficile que producen su toxina y pueden causar la diarrea.
El problema con C. difficile es que las medidas de aislamientos y cohorte no se han mostrado muy útiles. Hay mucha bibliografía sobre esto y solo se ha mostrado útil una buena política antibiótica. Difícil de instaurar en donde se confunde libre dispensación con dar al paciente el antibiótico que me da la gana.
Lo prudente en todo paciente con diarrea nosocomial es mantener el aislamiento. C. difficile causa el 30 % de todas las diarreas y puede no ser válido retirar el aislamiento a todo paciente con heces negativa para toxina de C. difficile. En pacientes con diarrea nosocomial puede aparecer disbacteriosis por pseudomonas o enterobacterias multiresistentes seleccionadas por el tratamiento antibiótico. Si retiramos todo aislamiento favorecemos la diseminación de gérmenes multiresistente por todo el hospital. Por ello el personal de enfermeria debe mantener igual medida con paciente positivo como negativo para C. difficile.
Desde el punto de vista clínico, el beneficio de instaurar un tratamiento específico para C. difficile en heces positiva un sabado por la tarde en paciente con diarrea, parece indiscutible. Pero ya me gustaría que el laboratorio de microbiología funcionara 24 horas 7 días de la semana pues hay temas muy importantes, no solo C. difficile. Pues tampoco podría discutirse el posible beneficio de controlar los hemocultivos y todas las infecciones de pacientes ingresados. Sin embargo en algunos estudios no se observa ninguna repercusión de una labor intensiva del laboratorio de microbiología pues no se modifica tan claramente la actuación de los clínicos y la reducción del coste puede no compensar el aumento de costes del laboratorio.
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