El antibiótico siempre con receta.

Muy claro

¿El Ipad para pasar sala?

La tecnología actual nos reduce la distancia. En un centro de salud a una hora de distancia en coche se ha reducido la distancia de acceso al servidor del hospital o al servidor de historia clínica autonómico a un click del ratón. Los datos estan disponibles rapidamente en cualquier consulta de primaria, casi todas conectadas, accediendo además mediante autentificación previa del personal sanitario.
Sin embargo en el hospital. la Ley de Proteección de Datos impide que los informes analíticos y radiológicos, por ejemplo, esten circulando libremente por pasillos o se impriman en impresora remota sin controlar quien es el personal que accede en primer lugar a ellos.
En nuestro hospital ese es el motivo que estos informes no lleguen a las plantas en cuando vayan produciendose si no que se imprimen en el laboratorio y, a primera hora de la tarde, un celador los sube a la planta y se incluye en la historia clínica. De esta manera siempre los datos del paciente estan controlados por personal sanitario que custodia las historias clínicas.

Paradojicamente los datos en principio más "urgentes" son los que tardan más en llegar al personal sanitario responsable de los cuidados del paciente.

Para ello el facultativo o la enfermera mientras revisan al paciente deben tener un sistema informático, portable y con conectividad al servidor del hospital. Puede ser una posible solución, el acceso "seguro" (nada hay seguro en informática) a wifi en el hospital mediante tecnología similar al Ipad, o el mismo Ipad, a las historias clínicas. En el Reino Unido se está probando, una posibilidad que podemos apuntar aquí.

burbuja bloguera?

Si, vivimos en una burbuja. La salud 2.0 es una burbuja cerrada. No toda la población es adicta a internet y entre sus objetivos está leer blogs de salud. No existe herramienta de busquedas de blogs que permitan al usuario encontrar en blogs aspectos de salud; google blogs pone al principio de la página de busqueda páginas que no son precisamente blogs y puede despistar.

Los blogs de salud los leen aquellos que escriben blogs de salud. Y se autocitan unos a otros. En mi cuenta twitter veo que al final a los que sigo se siguen entre ellos: el mismo RT aparece con demasiada frecuencia.

Quizás es momento de dejar de mirarse el ombligo y esas costumbres del docerismo pasarlas a mundo 1.0.
- Transferencia horizontal de información (fundamental en un servico central como el mio). Contactos en el mismo hospital y en el mismo area de salud con el mayor número de profesionales. Olvidarse de las estructuras verticales: ir a mi jefe decirle que contacte con el jefe de otro servicio o centro y esperar que este contacte con el enfermero, médico, celador o administrativo que proceda. Buscar directamente a ese profesional.
- Me ha gustado la frase que he leido esta mañana (No se si en twitter o en un blog): No pedir permiso, solo perdón. Tomar la iniciativa. Claro que esto debe estar dentro de los objetivos del área pero se pierde tiempo y fuerzas en explicar a un jefe de unidad y luego a un gerente lo que queremos hacer. Y nos piden planificación, memoria....
- Y colocar desde ahora la dirección de nuestra página en twitter en la ficha que ponemos en un email, cuando nos pidan el número de móvil, en las tarjetas impresas.....

Como siempre

Como siempre, papeles a la bulla, revisar curriculum, envio de emails revisando protector, reclutando a un clínico, inscripción en registro de investigadores telemático. Todo ello a dos días de acabar el plazo de presentación de un proyecto de investigación. Y eso estando de vacaciones. ¿Nos gustará el stress?

Parasitos y chequeo

En los últimos días han aumentado los envío al laboratorio de heces de niños para estudio de parásitos. Muchas de estas muestras son de niños saharahui que pasan uno o dos meses en España y las familias de acogida aprovechan y realizan un chequeo médico. Y reflejo del agua que beben, en gran número de ellos se ven parásitos en las heces.

Al ser muestras con gran nivel de infestación y parásitos que no suelen verse en originarios de la península y a los que no estamos acostumbrado a diagnosticar me planteo realizar en estas muestras una tinción permanente. Con ello tengo más argumentos para diferenciar algunos quistes de ameba e incluso poder remitir alguna muestra en caso de duda. Al venirme la muestra de atención primaria conservada en SAF leo que la tinción idónea es la Hematoxilina férrica. Y buscando un proveedor de un kit comercial que deduzco que no se venderá mucho por aquí por lo que me veo fabricandome los colorantes a nivel de receta de cocina.

Pero son asintomáticos y algunos de estos parásitos, a no ser un gran número, no requieren tratamiento. Y me surge la duda si informarlos o no, pues puede provocar la instauración de tratamiento por el médico a pesar de añadir la coletilla de " habitualmente no patógenos, valorar clínicamente".

No hay que olvidar que el niño vuelve dentro de dos meses a su campamento en el Sahara. Más que medicar haríamos más en facilitarle el acceso a agua de calidad.

¿Qué he sacado de Twitter?

De twitter seguro que cada uno puede obtener cosas diferentes. Estos son mis beneficios de Twitter:

• He conocido http://www.prezi.com . Permite elaborar presentaciones de forma distinta. Presentaciones que puedes dejar online o bajarte a pendrive para presentación en cualquier ordenador. Al menos por la novedad cambio en las proximas presentaciones de formato y se ánima más la audiencia.
• He conocido mucho mejor a profesionales que ya conocía en el mundo real.
• He conocido virtualmente a profesionales que me enseñan continuamente, enseñanza online totalmente productiva
• Conoces a gente que piensa en positivo, que no tiran la toalla, que no es poco en este tiempo
• Son profesionales que revisan la bibliografía médica y te aportan referencias de interés
• He conocidos blogs con buenas disquisiciones que permiten iniciar discusiones o reflexiones, invitan a pensar.
• Y reconozco ahora que hay que romper con estructuras verticales y apostar por las horizontales.

Y seguro que obtengo más cosas que ahora no aprecio.

Necesidad de diseminar la información en el mundo 1.0 como en el 2.0

La estructura tan jerarquizada de cualquier organización de salud motiva que trabajamos en compartimentos estancos.

Los técnicos de laboratorio acostumbran a enseñarme la reacción de ELISA de Clistridium difficile cuando la realizan para confirmarle la lectura. Ellos se organizan su trabajo y cuando les es posible realizan el estudio.

Pero el momento de emitir el resultado a la planta, (inmediatamente tengo el resultado llamo a la planta para informarlo, hay que aislar al paciente) condiciona la facilidad del aislamiento del paciente en una habitación. Por la mañana hay el doble de personal (3 enfermeros + el supervisor) de enfermería que por la tarde y noche (2 enfermeros) así como ser necesario reorganizar la planta y limpiar la habitación...

De esto me he enterado hoy, esto me obliga a insistir a los técnicos de lo "prioritario" de esta determinacion y analizar donde puede estar los posibles retrasos de estas muestras (recepción, introducción en sistema informático, envió a microbiología). Pues esto lo llevamos haciendo desde años y no ha existido nunca esa comunicación entre la planta y el laboratorio.

Hay que abrir puentes entre todas las unidades de un área sanitaria y que la información en vez de ir de arriba hacia abajo en nuestra estructura vaya también en horizontal.

A cuenta del día internacional del lavado de mano

Mañana es el día internacional del lavado de manos para evitar las infecciones hospitalarias. Cuando oigo ese tema me sonrio cada vez que recuerdo una reunión de infecciones nosocomiales, hace ya más de 15 años.

Se hablaba de medidas de aislamiento, de circuitos de pacientes, de rotación de antibioótico, de cohortes de pacientes y personal sanitario.... Y en las conclusiones salió uno de los ponentes, Manuel de la Rosa, que fue mi jefe de residencia, y mas o menos echó una "bronca" a los organizadores de la reunión y los asistentes por olvidar la medida más barata y más eficaz para evitar infecciones hospitalarias.

Es que en medicina de vez en cuando hay que parar y pensar que quizás lo más barato y más simple es lo más eficaz (no quiere decir que sea lo más fácil de implementar)

En microbiología cuando ya cada vez aparecen maquinas mas automáticas y técnicas mas caras (toda la biología molecular) nos podemos olvidar que el estudio de la mayoría de las muestras que se envían debe empezar por una tinción de Gram.

La tinción de Gram es una prueba barata, sencilla que nos aporta mucha información. Se debe exigir al mucrobiologo su realización en muestras como exudados vaginales, esputos, exudados de heridas.

Nos permite por ejemplo decir que un esputo es de mala calidad y que no se procesa el cultivo. En el esputo nos permite seleccionar campos con abundantes leucocitos y la presencia de cocos compatibles con neumococo decir que la infección respiratoria es por neumococo aunque no aislemos la bacteria.

Hay entidades como la vaginosis que solo podemos diagnosticarla por el Gram. Si en el gram no se observan levaduras, la presencia de algunas colonias en placa selectiva de hongos no implica que esté causando enfermedad sino solo colonización de la mucosa vaginal, normal en el 20 % de las mujeres, similarmente ocurre con la candidiasis de la mucosa bucal.

En el estudio de las heridas cutáneas infectadas, la tinción de Gram limita la extensión del estudio. Según la presencia de leucocitos o células epiteliales limita la extensión del estudio y si merece la pena identificar anaerobios o no.

Lo barato y eficaz dos veces eficaz, no?

La misma casa comercial

Cuando se analizó en una revisión Cochrane el papel de los inhibidores de la neuraminidasa para modificar la evolución de la gripe y sus complicaciones en el inmunocompetente se indicó que era demasiado modesto.

Cuando se solicitaron los datos de los estudios con diseño mas adecuado, estos estaban en poder de Roche ( estudios no independientes) y la casa comercial no los aportó a los revisores. Puede ser un despiste? de la casa comercial.

Pero en estudio publicado este mes de Abril en Journal of Clinical Microbiology sobre la técnica de estudio de carga viral de VIH Roche tampoco aporta datos solicitados por los autores. En el se refleja que durante cerca de 10 años ha comercializado Roche una técnica de estudio de carga viral de VIH en tiempo real que en un ~15 % de los pacientes detecta valores menores de carga viral que la técnica previa de PCR a tiempo final. Esta infravaloración de la carga viral la ha corregido el año pasado al incorporar otro grupo de primera y sondas más. Y a la hora de analizar las implicaciones de esta infravaloración se solicitó a Roche la secuencia de nucleotidos de los primers para ver las características de los emparejamiento con los virus secuenciados. Roche de nuevo se niega a colaborar.

Eso es política de empresa que no entiendo, por la desconfianza que crea en todos los productos que comercializa.

Intento de vuelta.

Buenas, saludos tras mucho tiempo sin escribir. Y es que algo se mueve en salud. No somos ya elementos pasivos, aislados en el que la información y experiencia va en una sola vía. Y es que la información va en todas direcciones, tenemos la posibilidad de ser elementos activos, de trabajar en grupo, de compartir experiencias, de aprender de actividades de otros, de enseñar nuestros objetivos, !de recibir criticas de nuestras actividades¡, que pacientes se pongan en contactos con nosotros, comunicar nosotros con los pacientes. En resumen, de hacer ESTO entre todos. Es la medicina 2.0 (poned fanfarria)

Y esto no será mas o menos que escribir lo que yo crea pertinente, esperando vuestros comentarios.

Herramientas que tenemos son muchas. Por su facilidad y tiempo usaré twitter (@cientounero), una sola presentación subida por ahora a slideshare, y este blog donde expresaré greguerías una tras otras. Poseo identidad en Facebook pero reconozco que no la reviso con frecuencia, aunque con alguna herramienta automatizaré las notificaciones.

No prometo mucha frecuencia, simplemente iré colocando algún post según el ánimo, tiempo (ahora escribo el borrador en un descanso de curso sobre seguridad del paciente) e ideas permitan.

Interferencia de rinovirus en la replicación de influenza

Common cold may hold off swine flu
----------------------------------
A virus that causes the common cold may be saving people from swine
flu [pandemic (H1N1) 2009 influenza virus infection]. If this
intriguing idea turns out to be true, it would explain why swine
flu's autumn wave has been slow to take off in some countries and
point to new ways to fight flu.

"It is really surprising that there has not been more pandemic flu
activity in many European countries," says Arnold Monto, an
epidemiologist at the University of Michigan, Ann Arbor. In France,
flu cases rose in early September [2009], then stayed at about 160
per 100 000 people until late October, when numbers started rising again.

The delayed rise was puzzling, says Jean-Sebastien Casalegno of the
French national flu lab at the University of Lyon. He reports that
the percentage of throat swabs from French respiratory illnesses that
tested positive for swine flu fell in September, while at the same
time rhinovirus, which causes colds, rose. He told New Scientist that
in late October, rhinovirus fell -- at the same time as flu rose. He
suspects rhinovirus may have blocked the spread of swine flu via a
process called viral interference. This is thought to occur when one
virus blocks another.

"We think that when you get one infection, it turns on your antiviral
defences, and excludes the other viruses," says Ab Osterhaus at the
University of Rotterdam in the Netherlands.

How important such interference is in viral epidemics is unclear.
However, there are also cases in which there is no interference, and
people catch 2 viruses at the same time. Normally, we don't get a
chance to see how rhinovirus affects flu, because flu epidemics
usually strike in winter; whereas rhinovirus hits when schools start
(late summer in the northern hemisphere). But this year the pandemic
meant flu arrived early -- and France isn't the only country in which
rhinovirus seems to have held it at bay.

In Eurosurveillance last month [see reference below}, Mia Brytting of
the Swedish Institute for Infectious Disease Control in Solna
reported a rise in rhinovirus coupled with a swine flu lull just
after school resumed in Sweden at the end of August [2009]. She too
says rhinovirus has now fallen, as flu has climbed. Researchers in
Norway report rhinovirus rose there as flu fell in August, while Ian
Mackay at the University of Queensland found the same trend in
Australia. What's more, in March, Mackay reported that people with
rhinovirus are less likely to be infected with a 2nd virus than
people with other viruses, and are just one-third as likely to have
simultaneous seasonal flu (Journal of Clinical Virology, DOI:
10.1016/j.jcv.2009.03.008).

So why hasn't the US, for example, seen a dip in pandemic cases
during a back-to-school rhinovirus outbreak? Mackay speculates that
interference from rhinovirus may not be enough to fend off flu if
someone is exposed repeatedly. There were far more cases of swine flu
in the US in September than in Europe. The effects of rhinovirus,
often dismissed as "only" a cold, are too poorly understood, say all
the researchers. Its seeming ability to block swine flu may already
have saved lives in France by buying the nation time before the
vaccine arrived. It may even lead to a drug that induces the
antiviral state, but without the sniffles.

[Byline: Debora MacKenzie]



[The reference for the Eurosurveillance publication cited above is
the following: Eurosurveillance, Volume 14, Issue 40, 08 October 2009
.
This paper by A Linde et al. is titled: Does viral interference
affect the spread of influenza. The summary reads: "This short
communication hypothesis that rhinovirus epidemics occurring after
start of school may interfere with the spread of influenza during the
period when warm and humid climate decreases the influenza spread by
aerosol. Limited laboratory data supporting this hypothesis are
included in the article, but the report is written mainly to
stimulate interest and research concerning the possibility that viral
interaction may affect influenza epidemiology."

There are many viral respiratory pathogens and it is not unreasonable
to hypothesize that some or all of these might interfere with the
replication of influenza virus, which is itself susceptible to
auto-interference by the generation defective interfering particles
during replication (Indeed such defective interfering particles may
in time be harnessed as specific therapeutic agents). The
identification of rhinoviruses as interfering agents is partly a
consequence of the surveillance activities associated with this
virus. Interference by other viral respiratory pathogens will remain
unrecognised in the absence of systematic surveillance.


FUENTE: Promedmail

Investigación basica

Aunque no sea una noticia de microbiología, esta noticia es un ejemplo de la importancia de la investigación básica. Si esa tan abandonada por la I+D de los políticos y encima tan recortada para el año que viene.

Posibles causas de mayor afectación en "jóvenes"

Residual immunity against seasonal and pandemic influenza A(H1N1) virus in people born before 1950 is probably due to the lower capacity for drift of the H1N1 subtype, combined with the wide circulation of this virus between 1918 and 1957.

http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19344

Mutación detectada en virus de la gripe

Esta mutación previamente detectada en otras cepas de influenza A se asoció con mayor adaptación al hombre.

"INFLUENZA PANDEMIC (H1N1) 2009 (58): THE NETHERLANDS, PB2 MUTATION
******************************************************************
A ProMED-mail post

Date: Mon 28 Sep 2009
From: Marion Koopmans



We would like to report 2 patients in The Netherlands, diagnosed with
influenza pandemic A(H1N1) 2009 virus infection that had a mutation (E627K)
in the basic polymerase 2 (PB2) protein. This mutation has previously been
associated with increased efficiency of replication and possible virulence
changes in other influenza A viruses.

The investigation identified a specific geographic region in the north of
The Netherlands as the place where viruses with the same genetic background
have circulated between mid July and mid August [2009]. No other cases
carrying the PB2 mutation have been identified.

On 15 Sep 2009, the 1st influenza A(H1N1)v virus with a glutamic acid to
lysine mutation at position 627 (E627K) in PB2 was identified through
routine sequence analysis of clinical samples from a diabetic patient
infected with A(H1N1)v virus. The 1st day of illness was on 9 Aug 2009,
when the patient was vacationing on one of the West Frisian Islands in the
wetlands north of The Netherlands (Waddenzee). He had a relatively mild
course of illness. Subsequent retrospective tracing of geographically
linked A(H1N1)v cases from the national databases led to the identification
of 24 additional A(H1N1)v confirmed cases throughout the country that had
stayed on the same popular holiday island during July and August. Sequence
analysis of 12/24 clinical specimen available at the institute identified
10 A(H1N1)v viruses that clustered with the virus obtained from the
diabetic index patient based on unique mutations in the NA gene and PB2
gene. Only one of these had the PB2 E627K mutation. This virus was isolated
from a family contact of an adolescent girl who returned from a one-week
stay on the same island on Mon 20 Jul 2009 with high fever and coughing.
This girl had been camping with a group of 16 boys and 8 girls that shared
2 tents. Almost all members of this group reportedly had been ill, and
influenza A(H1N1)v infection had been diagnosed in 2 other persons
belonging to the same camp. The girl was ill for a week, with full recovery
after 2 weeks. Our 2nd case with a virus shedding carrying the PB2 mutation
is the younger sister and became ill on Thu 23 Jul 2009. She was treated
with oseltamivir and recovered fully after one week. Both parents remained
free from symptoms.

As the mutations were identified more than one month after initial
detection, no further contact investigations were done. Municipal health
services were informed about the local disease activity. Since 15 Aug 2009,
mild influenza cases are no longer notifiable in The Netherlands, so we
have no information on possible onward transmission. No clusters of illness
(for example, from schools) were reported in the health regions involved
(including the island), and surveillance data from a national
physician-based sentinel network showed low ILI activity for the
Netherlands. Samples from 22 patients hospitalized with influenza A(H1N1)
in July and August did not have the PB2 mutation.

PB2 627K is consistently found in human influenza A viruses, but rarely in
avian-derived viruses. The E627K mutation may result in enhanced virus
replication efficiency in humans, possibly by adjustment to host body
temperature or cellular cofactors, and has previously been shown to be
associated with fatal cases of HPAI H5N1 and H7N7 virus infection in
humans. Until now, A(H1N1)v viruses with Influenza pandemic (H1N1) 2009
(57): in PB2 have not been reported, and the clinical and epidemiological
relevance of our finding remains unclear.

Preliminary experiments in ferrets using reverse genetics-derived new
influenza A(H1N1)v viruses with the E267K mutation in PB2 did not indicate
increased shedding, virulence or transmissibility. Further experiments as
well as increased molecular surveillance to monitor the situation are ongoing.


communicated by:
Marion Koopmans
Chief of Virology
Laboratory for Infectious Diseases and Screening, Center for Infectious
Disease Control
National Institute of Public Health
The Netherlands


[ProMED-mail thanks Dr Koopmans and colleagues for providing this
interesting information recording the detection of the same E267K mutation
in the basic polymerase 2 (PB2) protein of 2 independent isolates of
A(H1N1)v in the north of The Netherlands. The functional relevance of this
mutation remains to be determined. - Mod.CP]"

Nuevas cepas de C. difficile.

En brote padecido en Canadá se ha demostrado que C. difficile ha evolucionado hacia una cepa con mayor facilidad de diseminacion y màs poder patogènico. ha sido mediante la comparaciòn del genoma de cepas aisladas hace varios años con cepas actualmente aisladas.

Estas cepas " hipervirulentas" pertenecen al PCR-ribotipo 027.

http://genomebiology.com/2009/10/9/R102

presenta 5 nuevas regiones, que no aparecen en cepas anteriores del mismo PCR-ribotipo, donde se encuentran genes que regulan motilidad, toxicidad, regulación de la transcripción y resistencia a fármacos.

Hay que estudiar HPV en cancer orofaringeo

El motivo no es otro que condiciona el tratamiento a seguir así como el pronóstico. Si es HPV positivo, mejor pronóstico y solo con quioterápia y radioterapia. Si es HPV negativo responde peor a quimio y radioterapia necesitando tratamiento quirurgico. Publicado este mes de Septiembre en: Cancer Prevention Research.

Evolución de la gripe en Invierno

Muy recomendable este artículo de como ha evolucionado la estación de la gripe en Nueva Zelanda durante el invierno.

- Varias cepas de virus de la influenza han circulado, con predominio de la nueva cepa A H1N1 09
- Mayor número de casos notificados entre los menores de un año (a prepararse los pediatras)
- Pico muy ligero de casos coincidente con la vuelta a clase, menor de lo esperado.
- La tasa de fatalidad está en el rango habitual de la influenza estacional para los menores de 65 años (Los avances médicos actuales es una posible causa a que los datos no sean similares a los de 1918: antibióticos, antivirales, cuidados intensivos).
- La tasa de notificación de gripe entre los mayores de 70 años es la más baja entre todos los grupos de edad.
- Estimación de infección sintomática en 7,5 % de la población.

¿reactividad cruzada?

El que la media de edad de los afectados por la cepa causal de estos casos tan publicitado de influenza puede ser por varios motivos.
Se apunta que es la población más joven la que más viaja y que en este brote se contagia más. Sin embargo ya en sus inicios, lo que en Mexico llamó más la atención, era precisamente eso, que afectaba más a la población joven del punto origen.

Otra posibilidad no muy comentada es que quizás haya inmunidad cruzada con otros virus H1N1 que remotamente en el tiempo haya circulado por el globo, hace unos 40 años. Esto puede apuntar que si en la vacuna que está en producción este año hay alguna cepa H1N1 pueda ofrecer alguna inmunidad aunque especificamente no se introduzca el virus causal del brote.

¿Vacuna para el virus influenza A H1N1?

Dentro de unos días este virus desaparacerá. Pero en la nueva temporada de la gripe puede aparecer de nuevo y ser uno de los dominantes. Para protegernos, una posibilidad sería la inclusión en la vacuna de la procima estación gripal. El problema es que la vacuna para la proxima estacion está ya en produccion y para Agosto se comienza a distribuir.

Hasta final de Mayo no pondrá el CDC a disposición de las companias la cepa patrón de este brote de influenza. Una vez con ella, las companias tardarán en adaptar el proceso a la nueva cepa, así como establecer su eficacia respecto a concentracion de antigeno y seguridad. Añadimos la dificultad de necesitar dos dosis para lograr una buena inmunidad para una cepa nueva.

La posibilidad barajada por algunas firmas es la de elaborar dos vacunas, la estacional de la gripe, que ya esta en proceso y que frenarla supondría un gran retraso, y la este brote de gripe.

Las pocas firmas que pueden desarrollar una vacuna a su tiempo, como Novavax, usarían metodología y protocolos no habituales de los que no tenemos pruebas de su eficacia. (en el proceso actual ya tenemos experiencia y conocemos su eficacia).

En resumén, que parece que esta cepa de influenza no será incluida en la vacuna del año que viene.

H1N1 swine flu

Propagación del virus de la fiebre porcina en tiempo real en Google Maps